Ночной зуд? А вдруг это чесотка?

Что такое чесотка и как она передается?

Чесотка человека — это инфекционное кожное паразитарное заболевание, вызываемое микроскопическим клещом Sarcoptes scabiei var. hominis. Взрослая самка (размером около 0,4 мм) прокладывает ходы (чесоточные борозды) в роговом слое эпидермиса, где откладывает яйца и оставляет экскременты. Именно антигены паразита вызывают аллергическую реакцию, приводящую к сильному зуду.

Передача происходит в основном при длительном контакте кожи с кожей (>15–20 минут):

• тесный семейный контакт: совместное использование постели, повседневный уход.
• Проживание в коллективе: дома престарелых, интернаты, приюты, тюрьмы, казармы, временные жилые помещения.
• Половые контакты — согласно ВОЗ, чесотка теперь относится к числу инфекций, передаваемых половым путём.
• Косвенный контакт через одежду, постельное белье, полотенца, мягкие игрушки, недавно использовавшиеся инфицированным человеком (играет менее значительную роль, за исключением гиперкератотической чесотки).

При первичном заражении инкубационный период длительный: от 3 до 6 недель до появления зуда. В случае повторного заражения у человека, уже имеющего иммунитет, симптомы могут проявиться всего через 1–3 дня. Чесотка не является признаком антисанирии: ею страдают люди из всех социальных слоёв и всех возрастных групп. См. также раздел «Клещи» для более широкого представления о заболеваниях, связанных с клещами.

Каковы симптомы чесотки?

Характерные клинические признаки:

• Интенсивный, распространенныйзуд, усиливающийся ночью (очень характерный признак).
• Наличие похожих случаев среди окружающих (в семье, школе, обществе, у партнера) — важный диагностический признак.
• Чесоточные бороздки: тонкие белые или сероватые линии длиной от нескольких миллиметров до 1–2 см, иногда заканчивающиеся небольшим пузырьком с жемчужиной («чесоточная жемчужина»).
• Везикуло-пустулы между пальцами.
• Узелки чесотки на мужских половых органах (мошонка, половой член) и в подмышечных впадинах: очень характерный признак, иногда сохраняющийся после излечения.
• Распространенные повреждения от расчесывания (экскориации, корки), которые могут скрывать первоначальные бороздки.
• Часто наблюдается вторичная экзематизация.

Предпочтительные места локализации:

• Межпальцевые промежутки рук, передние поверхности запястий, внутренние поверхности предплечий и локтей.
• Подмышечные и подгрудные складки.
• Область вокруг пупка, талия, ягодицы.
• Внутренняя поверхность бедер, наружные половые органы (у мужчин), ареолы молочных желез (у женщин).
• Внутренняя поверхность лодыжек, внешний край стоп.
• Лицо и кожа головы у взрослых не поражаются (но поражаются у младенцев и людей преклонного возраста — необходимо знать об атипичных формах).

Как диагностируется чесотка?

Диагноз в основном ставится на основании клинических данных:

• Опрос (наличие аналогичных случаев в семье, ночной зуд, условия тесного совместного проживания).
• Внимательный дерматологический осмотр характерных участков.
• Дерматоскопия кожи: признаки «дельта-крыла» (или «параплана») и Y-образной структуры на концах чесоточных борозд — быстрое, безболезненное, чувствительное и специфичное исследование в руках опытного специалиста.
• Кожная паразитология с помощью соскоба и микроскопического исследования (выявление клеща, яиц или экскрементов): подтверждение диагноза, чувствительность варьируется в зависимости от специалиста.
• Дифференциальный диагноз: атопическая экзема, раздражающий дерматит, крапивница, герпетиформный дерматит, старческий зуд, укусы насекомых, зуд у пожилых людей, педикулез, иногда кожный лимфом. Чувствительность кожи к агрессивным средствам ухода может осложнять симптоматику.
• При классической форме рутинные лабораторные анализы не требуются.

Какие существуют варианты лечения чесотки?

Лечение основано на применении скабицидов, отпускаемых по рецепту врача, которые следует наносить в соответствии с точными инструкциями (рекомендации HCSP):

• Местные препараты:
  • 5 % кремс перметрином (Topiscab): однократное нанесение равномерным слоем на всё тело (за исключением лица и кожи головы у взрослых; включая лицо и кожу головы у младенцев и людей преклонного возраста). Время выдержки: от 8 до 14 часов (часто на всю ночь). Необходимо систематически повторять на 7–14-й день. Препарат первой линии. Меры предосторожности у младенцев младше 2 месяцев (по рекомендации специалиста), беременных и кормящих женщин (использование возможно в соответствии с актуализированными рекомендациями).
  • Бензилбензоат 10 % ± сульфирам (Аскабиол): 2 нанесения с интервалом в 24 часа (с промыванием между ними), повторить на 7–14-й день. Часто возникает преходящее ощущение жжения. Меры предосторожности у детей младше 2 лет, беременных (начиная с 1-го триместра в соответствии с протоколами) и кормящих матерей (временное прекращение грудного вскармливания).
• Пероральный приём:
  • Ивермектин (Стромектол): 200 мкг/кг в виде однократного приёма натощак, повторить через 14 дней. Показан в случаях, когда применение препаратов для наружного применения затруднено (в коллективах, у лиц, нуждающихся в уходе, при массовом лечении). Не следует назначать детям с массой тела <15 кг, беременным женщинам (за исключением особых ситуаций, оцениваемых врачом) и кормящим матерям (необходимо приостановить грудное вскармливание на 24 часа после приема).
• Одновременное лечение всех близких контактов, даже бессимптомных: необходимо для предотвращения «цикла повторного заражения» («скабеозный пинг-понг»). К ним относятся: супруг/супруга, дети, проживающие в доме, недавние половые партнеры, лица, осуществляющие уход, находящиеся в длительном контакте.
• Антигистаминные препараты для снятия зуда (как правило, анти-H1 второго поколения).
• Дермокортикоиды по рецепту врача, после подтвержденной ликвидации паразитов, в случае стойкой экзематозной реакции.
• Антибиотикотерапия по рецепту врача в случае бактериальной суперинфекции (часто встречающаяся вторичнаяимпетиго у детей и при интенсивном расчесывании). Антисептика по мере необходимости с использованием мягкого средства, такого как водный раствор хлоргексидина.
• Использование смягчающих средств для восстановления кожного барьера после избавления от паразитов.

Как предотвратить передачу чесотки?

Наряду с медикаментозным лечением необходимо принять ряд мер:

• Ограничить длительный прямой кожный контакт в течение 3 дней после начала эффективного лечения.
• Одновременное лечение всех лиц, имевших контакт с больным (даже без симптомов).
• Провести дезинфекцию белья и окружающей среды в день лечения:
  • Стирка всей одежды, ношенной за последние 3 дня, туалетного белья и постельного белья в стиральной машине при температуре не ниже 60 °C, сушка при высокой температуре, если это возможно.
  • Для текстиля, который нельзя стирать при 60 °C (пальто, пуховые подушки, мягкие игрушки, обувь, диванные покрывала): используйте акарицидные аэрозоли типа A-Par или Sprégal в течение 12–24 часов в закрытом помещении, затем проветрите; либо поместите в закрытый пластиковый пакет на срок не менее 7 дней при комнатной температуре (клещи и яйца не выживают вне человеческой кожи дольше нескольких дней).
  • Пропылесосьте ковровые покрытия, диваны, кресла, матрасы и выбросьте мешок из пылесоса.
• Отстранение от посещения школы или общественных учреждений на срок до 3 дней после эффективной обработки (рекомендации HCSP).
• Информирование лечащего врача и врача по гигиене труда, если необходимо (чесотка в коллективе).
• Поддержка и информирование окружающих для снижения стигматизации и содействия коллективному лечению.

Какие возможные осложнения чесотки?

Наиболее частые осложнения:

• Бактериальная вторичная инфекция: импетиго, эктима, абсцесс (повреждения, возникшие в результате расчесывания и заселенные Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes). Риск постстрептококкового гломерулонефрита у детей.
• Вторичная диффузнаяэкзематизация, иногда продолжающаяся несколько недель.
• Посттерапевтический зуд: зуд, который может сохраняться в течение 2–4 недель после уничтожения паразитов — это иммуноаллергическая реакция на остаточные антигены, а не неудача лечения.
• Стойкие чесоточные узелки на половых органах, в подмышечных впадинах, в кожных складках: могут сохраняться в течение нескольких месяцев, несмотря на искоренение паразитов, что не означает активного заражения.
• Гиперкератотическая чесотка (норвежская или коростная): тяжелая атипичная форма у лиц с ослабленным иммунитетом (запущенный ВИЧ, гематологические заболевания, лечение кортикостероидами, химиотерапия, недоедание) и у лиц преклонного возраста. Толстые, покрытые корками, эритро-чешуйчатые бляшки без выраженного зуда, с миллионами клещей — **высокозаразная**, что требует принятия усиленных мер изоляции и комбинированного лечения (повторный прием ивермектина + местные препараты), координируемого в стационарных условиях или под наблюдением дерматолога.
• Психологические последствия: стыд, тревога, нарушения сна, порой выраженная социальная изоляция.

Можно ли заразиться чесоткой от домашнего животного?

Да, но в переходной форме. Чесотка животных (в частности, *Sarcoptes scabiei* var. canis у собак) может вызывать у человека временный папуло-зудящий дерматит, как правило, доброкачественный:

• Клещи животного происхождения не могут длительно размножаться на коже человека.
• Повреждения исчезают самопроизвольно в течение нескольких недель после удаления животного из дома (и его ветеринарного лечения).
• Как правило, применение противочесоточных препаратов для людей не требуется; показано симптоматическое лечение (антигистаминные препараты, при необходимости — кратковременное применение дерматокортикостероидов).
• Заражённое животное должно быть передано ветеринару для лечения (специфическая терапия).

Следует отличать от истинной чесотки человека, которая бесконечно размножается на коже человека и требует лечения специальными противочесоточными препаратами.

Как долго длится лечение чесотки?

Продолжительность зависит от выбранного протокола:

• Перметрин 5 %: 1 начальное нанесение (на 8–14 часов) + 1 повторное нанесение на 7–14-й день.
• Бензилбензоат 10 %: 2 начальных нанесения с интервалом в 24 часа + полное повторное нанесение на 7–14-й день.
• Пероральный ивермектин: 1 начальный приём + 1 приём на 14-й день.
• **Схема повторного применения на 7–14-й день имеет решающее значение**: она направлена на уничтожение клещей, вылупившихся из яиц после первой обработки (скабициды не всегда действуют на все яйца).
• Клиническое наблюдение через 4 недели: сохранение изолированного зуда без появления новых высыпаний не является признаком неудачи лечения (посттерапевтический зуд).

Может ли чесотка рецидивировать после лечения?

Да, рецидив возможен в нескольких случаях:

• Недостаточное проведение лечения (пропущенные участки, сокращенный срок применения, несоблюдение интервала 7–14 дней).
• Контакты, не прошедшие лечение одновременно («чесоточный пинг-понг» в семье или в паре).
• Неполная дезинфекция окружающей среды (белье, постельные принадлежности, текстиль, игрушки).
• Повторное заражение от неликвидированного источника (в общественных местах, от нелеченного полового партнера).
• Невыявленная гиперкератотическая чесотка у одного из членов семьи.

В случае подозрения на рецидив или неэффективность лечения не следует повторять лечение «вслепую»: необходимо заново проанализировать ситуацию, проверить условия применения препарата, выявить не прошедших лечение контактов, повторно проверить дезинфекцию окружающей среды. Консультация врача позволит подтвердить ситуацию и скорректировать меры.

Какие конкретные меры следует принять в медицинских учреждениях?

В учреждениях коллективного проживания (дома престарелых, больницы, интернаты, тюрьмы) необходимы скоординированные меры:

• Внутреннее уведомление координатора-врача / ответственного за гигиену / регионального отделения «Santé publique France» о групповых случаях заболевания.
• План коллективного лечения: все жильцы/пациенты затронутого отделения + медицинский персонал, имевший с ними контакт, + постоянные посетители — по возможности в один и тот же день («общий день 0»).
• Повторное лечение на 7-14-й день для всего учреждения.
• Одновременная дезинфекция белья и помещений.
• Ношение халатов и перчаток с длинными рукавами медицинским персоналом в течение 3 дней после лечения.
• Изоляция лиц, контактировавших с больными гиперкератотической чесоткой (миллионы клещей, высокая степень заразности).
• Информирование персонала, проживающих и их семей с целью снижения стигматизации.
• Эпидемиологический мониторинг в течение нескольких недель (появление новых поздних случаев, связанных с длительным инкубационным периодом).

Дети школьного возраста не допускаются в школу в течение 3 дней после лечения (HCSP); дети и младенцы требуют особого внимания (атипичные формы с поражением лица и кожи головы).

Как справиться со стрессом и дискомфортом, вызванными чесоткой?

Помимо самого паразита, чесотка имеет последствия, которые часто недооцениваются:

• Стыд, необоснованное чувство нечистоты, порой выраженная социальная изоляция.
• Нарушения сна, связанные с ночным зудом.
• Беспокойство по поводу передачи заболевания окружающим, особенно детям.
• Психологическая нагрузка, связанная с процедурами дезинфекции (белье, текстиль, окружающая среда).

Несколько полезных рекомендаций:

• Антигистаминные препараты H1-блокаторы для снятия зуда и облегчения засыпания (особенно во второй половине дня для препаратов с седативным действием, по рекомендации фармацевта).
• Ежедневный уход с использованием смягчающих средств для восстановления кожного барьера после излечения.
• Короткие ногти для предотвращения повреждений от расчесывания и вторичных инфекций.
• Носите свободную одежду из натуральных волокон, а вечером обеспечьте прохладу в помещении (тепло усиливает зуд).
• Проинформируйте окружающих простыми словами: чесотка не связана с гигиеной, она встречается во всех слоях общества, а лечение строго регламентировано.
• См. также раздел «Вши» для информации о другом распространенном в коллективах наружном паразитозе — принципы дезинфекции в семье частично совпадают.
• Психологическая поддержка в случае выраженных психологических последствий, особенно у детей и людей, живущих в одиночестве.