Как остановить импетиго: антибиотикотерапия и строгие меры гигиены

Что такое импетиго и как его распознать?

Импетиго — это поверхностная, высокозаразная кожная инфекция, вызываемая гнойотворными бактериями: *Staphylococcus aureus* в подавляющем большинстве случаев во Франции и, реже, *Streptococcus pyogenes* (β-гемолитический стрептококк группы А) — как в одиночку, так и в сочетании с другими микроорганизмами. Это наиболее распространённая бактериальная кожная инфекция удетей, особенно в возрасте от 2 до 5 лет, однако она может поражать и взрослых.

Типичные признаки:

• Повреждения, часто возникающие вокруг отверстий (рот, ноздри, уши) или в местах мелких повреждений кожи.
• Эритематозные пятна, переходящие в поверхностные везикулы или пустулы.
• Быстрое разрывание везикул с выделением прозрачной жидкости, которая при высыхании образует характерные мелицерические (медового цвета) корки.
• Умеренный зуд, иногда боль при надавливании.
• При простых формах лихорадки и ухудшения общего состояния не наблюдается.
• Возможны сопутствующие лимфоаденопатии.

На фоне уже имеющейся атопической кожной болезни (экземы) речь идет обимпетигинизации: бактериальной вторичной инфекции уже существующего дерматоза.

Как распространяется импетиго?

Импетиго передается в основном следующими путями:

• Прямой контакт с кожными поражениями или выделениями инфицированного человека.
• Косвенный контакт через заражённые предметы: полотенца, мочалки, постельное бельё, одежду, игрушки, расчёски, спортивный инвентарь.
• Самозаражение в результате расчесывания: распространение поражений на другие участки тела того же человека.
• Инкубационный период обычно составляет от 1 до 3 дней после заражения (до 10 дней).
• Бессимптомный носовой носитель *Staphylococcus aureus* (у 20–30 % общего населения) представляет собой резервуар инфекции, о котором необходимо знать для объяснения рецидивов.

Детские учреждения (ясли, детские сады, центры дневного пребывания) и многодетные семьи являются основными очагами распространения инфекции.

Какое лечение применяется при импетиго?

Лечение основано на антибиотикотерапии, подбираемой с учётом степени тяжести заболевания по назначению врача, а также на тщательном местном уходе (рекомендации HAS 2021):

• Локальные формы (небольшое количество очагов, ограниченная площадь):
  • Местная антибиотикотерапия по рецепту: мазь с мупироцином (Mupiderm) или крем или мазь с фузидиевой кислотой (Fucidine), 2–3 раза в день в течение 5 дней.
  • Местный уход: размягчение корочек водой с мягким мылом, аккуратное удаление, просушивание путем промокания.
  • В рамках комплексного ухода можно дополнительно применять антисептик (водный раствор хлоргексидина).
• Распространённые, пузырчатые, многоочаговые формы с общими симптомами или при наличии факторов риска:
  • Пероральная антибиотикотерапия по назначению врача: пристинамицин, амоксициллин + клавулановая кислота или макролиды (кларитромицин, джозамицин) в случае аллергии на пенициллины. Обычная продолжительность лечения: 7 дней.
  • Сопутствующее местное лечение.
• Сопутствующие меры при всех формах:
  • Ежедневная гигиена с использованием воды и мягкого мыла или синдета.
  • Короткие ногти (ограничивает самоинфицирование).
  • Частое мытье рук, особенно после контакта с поражениями.
  • Наложение повязок на доступные поражения для предотвращения распространения инфекции.
• Деколонизация носа с помощью назальной мази с мупироцином (Bactroban): следует обсудить в случае рецидивов, после выявления носового носительства *Staphylococcus aureus*. Лечение может также касаться членов семьи.

Следует избегать: применения дерматокортикостероидов (усугубляют течение заболевания), окклюзионных жирных средств на струпьях (замедляют высыхание), местных антибиотиков при самолечении или без соблюдения рекомендаций (риск развития резистентности).

Как предотвратить импетиго?

Профилактика основана на нескольких простых и эффективных принципах:

• Регулярное мытье рук с мылом, особенно после контакта с инфицированным человеком или после высморкания носа.
• Короткие и чистые ногти.
• Немедленная дезинфекция любой мелкой кожной ранки (эрозии, укола, пореза).
• Не следует пользоваться чужими личными вещами: полотенцем, мочалкой, банным полотенцем, расчёской, головным убором.
• Поддержание хорошего увлажнения кожи для сохранения её барьерной функции (особенно у детей с атопическим склоном).
• Закрывайте открытые раны на время заживления.
• Стирка белья инфицированных лиц при температуре не ниже 60 °C, в идеале отдельно от остального белья.
• Дезинфекция поверхностей и предметов, к которым часто прикасаются, в случае выявления заболевания в семье.
• Лечение любого хронического носового носительства при наличии рецидивов в семье.

Может ли импетиго рецидивировать?

Да, рецидивы импетиго возможны, особенно у:

• Хронических носителей *Staphylococcus aureus* в носовой полости, перинеальной области или подмышечных впадинах (очагах инфекции).
• Детей, посещающих детские учреждения.
• Лиц, проживающих в условиях тесного соседства или в условиях, когда сложно соблюдать гигиену.
• Пациентов с сопутствующими кожными заболеваниями (экзема, чесотка, ветряная оспа), которые служат «воротами» для инфекции.
• Лиц с ослабленным иммунитетом или с плохо контролируемым диабетом.

В случае частых рецидивов врач может предложить обследование на наличие носительства в носовой полости (взятие мазка), деколонизационную терапию с использованием назальной мази с мупироцином и, при необходимости, скоординированное лечение других членов семьи, являющихся носителями.

В чём разница между пузырчатым и непузырчатым импетиго?

Описаны две основные клинические формы:

• Непузырчатая (коростная) импетиго: наиболее распространённая форма (70–80 % случаев). Поверхностные везико-пустулы, быстро превращающиеся в мелицерические струпья. Преимущественно локализуются вокруг отверстий. Вызывается в основном *Staphylococcus aureus* (иногда в сочетании со *Streptococcus pyogenes*).
• Пузырчатый импетиго: особая форма, связанная со штаммами *Staphylococcus aureus*, продуцирующими эксфолиативные токсины (ETA, ETB). Везикулы превращаются в крупные мягкие пузыри, содержащие сначала желтоватую, а затем гнойную жидкость; они легко лопаются, оставляя эрозии с красным дном и эпидермальным ободком. Предпочтительная локализация на туловище, ягодицах, промежности. Чаще встречается у новорожденных и младенцев.
• Эктима: форма импетиго с образованием глубоких язв (глубокие изъязвленные поражения, покрытые более толстой коркой), течение заболевания длится недели, возможны рубцы. Чаще встречается у ослабленных взрослых (с ослабленным иммунитетом, диабетиков, находящихся в неблагоприятных условиях).

Тяжёлая форма, которую необходимо распознать у младенцев: стафилококковый синдром «ошпаренной кожи» (SSSS), вызванный системным распространением эксфолиативных токсинов. Генерализованное отслоение эпидермиса, лихорадка, раздражительность, дегидратация. **Неотложная педиатрическая госпитализация** у детей младше 5 лет.

Каковы факторы риска развития импетиго?

Существует несколько факторов, повышающих риск:

• Возраст: дети от 2 до 5 лет, период социализации в коллективе.
• Жаркий и влажный климат, лето, повышенное потоотделение.
• Теснота (многодетные семьи, школы, детские сады, досуговые центры, лагеря).
• Незначительные повреждения кожи: укусы насекомых, ссадины, порезы, ранки от расчесывания.
• Существующие ранее кожные заболевания: атопическая экзема, чесотка, педикулез, ветряная оспа, раздражающий дерматит — факторы, способствующие развитию импетиго.
• Нерегулярная гигиена, ограниченный доступ к воде.
• Хронический носительство *S. aureus* (в носу, подмышечной впадине, промежности).
• Иммунодепрессия, неконтролируемый диабет.
• Занятия контактными видами спорта (борьба, дзюдо, регби) с совместным использованием снаряжения.

Можно ли ходить в школу или на работу с импетиго?

Импетиго — это инфекционное заболевание, в отношении которого во Франции действуют правилавременного отстранения от посещения общественных мест:

• Обязательное отстранение от посещения детского сада, школы или общественных учреждений в течение не менее 72 часов после начала эффективной антибиотикотерапии (рекомендации Высшего совета по вопросам общественного здравоохранения Франции).
• Если высыпания немногочисленны и локализованы, некоторые учреждения допускают возвращение ребенка при условии, что высыпания заклеены окклюзионными повязками и недоступны для контактов.
• Врач может выдать справку об отсутствии заразности после снятия ограничений на посещение общественных учреждений.
• Дома: следует избегать тесного контакта с другими членами семьи, особенно с младенцами и людьми с ослабленным иммунитетом.
• Часто мойте руки, носите короткие ногти, не пользуйтесь чужим бельём и личными вещами.

Что касается младенцев и детей грудного возраста: внимательное наблюдение, незамедлительное обращение к врачу в случае появления лихорадки, быстрого распространения поражений или ухудшения общего состояния.

Как диагностируется импетиго?

Диагноз в основном ставится на основании клинических данных:

• Визуальный осмотр характерных поражений (везико-пустулы, мелицерические корки, волдыри).
• Анамнез: возраст, обстоятельства (пребывание в детском учреждении, очаг заражения, атопическая предрасположенность, ранее имевшиеся раны).
• Бактериологический забор с антибиотикочувствительностью: проводится не систематически, показан при неэффективности лечения, рецидиве, тяжёлой или атипичной форме, а также при подозрении на MRSA (метициллинрезистентный стафилококк).
• Анализ крови обычно не требуется при простых формах заболевания; его следует назначать при наличии общих симптомов или при подозрении на осложнения.
• Обследование на наличие носительства в носоглотке при рецидивах.
• Дифференциальный диагноз: кожный герпес (пучки пузырьков), опоясывающий лишай (поражение одного дерматома), поверхностный ожог, себорейный дерматит у грудничков, чесотка с импетиго, ветряная оспа с вторичной инфекцией.

Какие возможные осложнения импетиго?

Хотя большинство случаев импетиго при правильном лечении протекает благоприятно, возможны следующие осложнения:

• Фурункулёз (бактериальный дермогиподермит): распространение инфекции вглубь тканей, обширная горячая красная пятнистая область, лихорадка — необходимо немедленное обращение к врачу.
• Лимфангит: восходящая красная полоса от очага поражения, иногда сопутствующее увеличение лимфатических узлов.
• Бактериемия / сепсис: распространение бактерий, редкое, но тяжелое, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и у грудных детей.
• Острый постстрептококковый гломерулонефрит: позднее осложнение (через 2–3 недели после инфекционного эпизода, вызванного *Streptococcus pyogenes*), сопровождающееся отеками, макроскопической гематурией и артериальной гипертензией. Рекомендуется мониторинг мочи у детей, особенно при обширной или мультифокальной форме.
• Стафилококковый синдром «ошпаренной кожи» (SSSS): неотложное педиатрическое состояние у новорожденных и детей младшего возраста — генерализованное отслоение эпидермиса, лихорадка, госпитализация.
• Стафилококковый токсический шок: встречается крайне редко, представляет угрозу для жизни.
• Рецидивы при хроническом носительстве или неустраненных факторах риска.
• См. также раздел «Инфицированные раны» для ознакомления с общими принципами ухода и раздел «Зуд» для получения полезных рекомендаций по предотвращению расчесывания на этапе заживления.

Любое быстрое ухудшение состояния, повышение температуры, недомогание или системные симптомы требуют немедленного обращения к врачу. Также рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу в случае заболевания младенцев, беременных женщин, лиц с ослабленным иммунитетом или страдающих сахарным диабетом.