O que é o melasma e como se manifesta?
O melasma é uma hiperpigmentação adquirida e simétrica, que se manifesta através do aparecimento de manchas castanhas ou cinzento-castanhas nas zonas do rosto expostas ao sol. As localizações mais frequentes são: testa, bochechas, lábio superior («bigode»), queixo e, por vezes, nariz e têmporas. Os contornos são relativamente bem definidos, mas irregulares. Mais raramente, são descritas lesões extrafaciais (antebraços, decote).
São descritas três formas, consoante a profundidade do excesso de melanina:
- Epidérmica (a mais frequente): pigmento nas camadas superficiais, manchas castanho-escuras bem definidas. Prognóstico terapêutico mais favorável.
- Dérmica: pigmento mais profundo, manchas cinza-acastanhadas. Mais resistente aos tratamentos.
- Mista: combinação das duas, a mais comum na prática.
O melasma afeta na sua grande maioria as mulheres (9 em cada 10 casos), particularmente entre os 20 e os 50 anos, e mais frequentemente os fotótipos intermédios a escuros (III a V).
Quais são as causas do melasma?
A origem do melasma é multifatorial, envolvendo uma estimulação excessiva dos melanócitos (células produtoras de melanina):
- Exposição aos raios UV e à luz visível (em particular à luz azul): fator principal, desencadeador e responsável pela manutenção das lesões.
- Fatores hormonais: gravidez (cloasma, «máscara da gravidez»), contraceção estroprogestativa, tratamento hormonal da menopausa, distúrbios da tiróide.
- Predisposição genética: antecedentes familiares frequentes, mais comum em determinados fotótipos.
- Fotótipos IV a V particularmente afetados.
- Medicamentos fotossensibilizantes ou que induzem a pigmentação (certos anticonvulsivantes, antibióticos).
- Produtos cosméticos irritantes ou perfumados (reação pós-inflamatória).
- Estresse oxidativo crónico, exposição ao calor (cozinhar, banho turco), que também estimulam a melanogénese.
A origem puramente hormonal, por si só, não é suficiente: é a combinação de uma predisposição individual com a exposição à luz que desencadeia e mantém o melasma. A fotoproteção é, portanto, o pilar de qualquer tratamento.
Como se diagnostica o melasma?
O diagnóstico é essencialmente clínico, estabelecido por um médico de clínica geral ou por um dermatologista:
- Exame visual: manchas castanhas simétricas, distribuição característica nas zonas do rosto expostas à luz.
- Anamnese: gravidez, contraceção hormonal, antecedentes familiares, exposição solar, cosméticos utilizados, tratamentos em curso.
- Lâmpada de Wood (UVA filtrados): permite avaliar a profundidade do pigmento. Melasma epidérmico = aumento do contraste; melasma dérmico = sem acentuação.
- Avaliação através do índice MASI (Melasma Area and Severity Index) para acompanhamento.
- Diagnóstico diferencial: manchas solares (lentigos), hiperpigmentação pós-inflamatória, ocronose exógena, melanose de Riehl, eritema pigmentado fixo, nevo de Hori, melanocitose dérmica adquirida.
- Análises biológicas consoante o contexto (TSH em caso de suspeita de distiroidismo).
Que tratamentos existem para atenuar o melasma?
O tratamento é multimodal e de longo curso, sob orientação dermatológica:
- Fotoproteção rigorosa: pilar fundamental, FPS 50+ de espectro muito amplo, que cubra os raios UVA, UVB e, idealmente, a luz visível (recomendam-se filtros minerais coloridos com óxidos de ferro). Ver proteção solar.
- Tratamentos tópicos sujeitos a receita médica:
- Trio despigmentante de Kligman (hidroquinona + tretinoína + dermocorticoide): referência histórica, em preparação magistral, sob rigorosa vigilância dermatológica, com duração limitada para evitar a ocronose exógena e outros efeitos indesejáveis. **Contraindicado durante a gravidez e a amamentação** (tretinoína teratogénica, hidroquinona não recomendada).
- Hidroquinona a 2 a 4 % em monoterapia: mediante receita médica dermatológica supervisionada. **Proibida em produtos cosméticos vendidos na União Europeia** (Anexo II do Regulamento (CE) n.º 1223/2009). O seu uso estritamente médico continua a ser possível.
- Tretinoína 0,025 a 0,1 % mediante receita médica: fotossensibilizante, **contraindicada durante a gravidez e a amamentação**.
- Ácido azelaico 15-20 % mediante receita médica: alternativa compatível com a gravidez e a amamentação, boa tolerância.
- Cisteamina tópica: opção emergente sujeita a receita médica, perfil de tolerância a confirmar.
- Princípios ativos cosméticos despigmentantes (na rotina diária): niacinamida, vitamina C, ácido kójico, arbutina, ácido fítico, resorcinol, extratos vegetais específicos (alcaçuz, amoreira branca, peónia), tiamidol.
- Ácido tranexâmico oral: opção sujeita a receita médica especializada, em certas formas resistentes. Avaliação prévia dos fatores de risco tromboembólico (antecedentes pessoais/familiares, contraceção estroprogestativa, tabagismo, imobilização prolongada), acompanhamento médico.
- Peelings químicos superficiais em consultório (ácido glicólico, ácido mandélico, ácido salicílico, TCA em baixa concentração): realizados por um dermatologista, em tratamentos supervisionados.
- Lasers e luz intensa pulsada (IPL): a utilizar com precaução no melasma — risco de agravamento devido ao efeito inflamatório. Os lasers de picosegundos e Q-switched com fluência muito baixa estão a surgir em protocolos experimentais. Consenso: fotoproteção + tratamentos tópicos como primeira linha de tratamento; laser apenas em caso de insucesso e exclusivamente por profissionais experientes.
- Microneedling isolado ou com administração de princípios ativos (ácido tranexâmico, vitamina C) em consultório médico.
A automedicação com produtos clareadores não controlados (nomeadamente hidroquinona informal, corticosteroides utilizados de forma indevida, cosméticos importados que contenham derivados proibidos) pode provocar complicações graves: ochronose exógena (paradoxalmente, acentuação e escurecimento permanente da pigmentação), atrofia cutânea, telangiectasias, dermatites de contacto. **A evitar absolutamente**.
Como prevenir o aparecimento de um melasma?
Existem várias medidas que limitam o risco de desencadear ou agravar o melasma em pessoas predispostas:
- Fotoproteção sistemática no dia a dia, logo pela manhã, e reaplicação a cada 2 horas em caso de exposição (FPS 50+ de amplo espectro).
- Chapéu de aba larga, óculos de sol, sombra.
- Evitar a exposição solar intensa, nomeadamente entre as 11h00 e as 16h00 no verão.
- Fotoproteção também contra a luz azul visível (filtros minerais coloridos, óxidos de ferro) — especialmente em pessoas com fotótipo IV-V e em caso de exposição prolongada a ecrãs.
- Consulta com o médico para ajustar a contraceção em caso de antecedentes de melasma sob tratamento com estroprogestativos (alternativa com microprogestativos, DIU de cobre).
- Cosméticos suaves, sem perfume nem álcool desnaturado, para evitar irritações.
- Durante a gravidez, fotoproteção particularmente cuidadosa (o risco de melasma é máximo).
- Acompanhamento dermatológico regular em caso de antecedentes pessoais.
Qual é o papel da fotoproteção no melasma?
A fotoproteção é o pilar imprescindível de qualquer tratamento do melasma — tanto preventivo como terapêutico:
- Os raios UVB estimulam diretamente a produção de melanina.
- Os raios UVA penetram mais profundamente e ativam os melanócitos, mesmo através dos vidros.
- A luz visível, particularmente a luz azul, também estimula a pigmentação nos fotótipos escuros (papel reconhecido mais recentemente).
- O infravermelho e o calor também podem contribuir para a manutenção das lesões.
Recomendações práticas:
- Protetor solar FPS 50+ com elevada proteção UVA (logótipo UVA num círculo, rácio UVA/FPS ≥1/3).
- Dê preferência a fórmulas coloridas à base de óxidos de ferro: filtragem eficaz da luz visível, particularmente útil em fotótipos intermédios a escuros.
- Aplicação generosa (2 mg/cm², ou seja, o equivalente a duas falanges para o rosto), antes da exposição.
- Renovar a aplicação a cada 2 horas em caso de exposição prolongada ou após o banho.
- Fotoproteção complementar através do vestuário (chapéu, roupa anti-UV).
- Sem falhas nos dias nublados (os raios UVA atravessam as nuvens).
Melasma da gravidez: o que fazer após o parto?
O cloasma (melasma da gravidez) afeta até 50 % das mulheres grávidas, principalmente no 2.º e 3.º trimestres, sob o efeito combinado das hormonas (estrogénios, progesterona, MSH) e da exposição solar.
Evolução pós-parto:
- É frequente a regressão espontânea nos 6 a 12 meses após o parto, sobretudo se a fotoproteção tiver sido rigorosa durante a gravidez.
- Persistência em 30 a 40 % dos casos, por vezes com agravamento posteriormente.
- Possível recidiva em gravidezes subsequentes ou sob contraceção hormonal.
Tratamento possível após o parto e em função da amamentação:
- Durante a amamentação: proteção solar rigorosa, princípios ativos cosméticos compatíveis (niacinamida, vitamina C, ácido azelaico, mediante receita médica compatível). Exclusão dos retinóides tópicos e da hidroquinona.
- Após a amamentação: consulta dermatológica para tratamentos mais ativos, caso a pigmentação persista.
- Paciência: a regressão é frequentemente lenta; conte com vários meses.
Melasma e contraceção hormonal: qual a relação?
Os contraceptivos estroprogestativos (pílula, anel, adesivo) são reconhecidos como fatores desencadeantes ou agravantes do melasma. A sua suspensão ou substituição pode ser discutida com o médico quando:
- O melasma tiver surgido após o seu início.
- O melasma se agrava apesar de uma fotoproteção rigorosa e de tratamentos bem conduzidos.
- Coexistirem outros fatores de risco (tabagismo, antecedentes tromboembólicos).
Alternativas a discutir com o médico: microprogestativos (pílula, implante, DIU hormonal), DIU de cobre, métodos de barreira. A decisão tem em conta os desejos em termos de contraceção, o perfil médico e o impacto do melasma. Consulte a secção sobre contraceção para uma visão geral.
Que princípios ativos cosméticos são eficazes no tratamento do melasma?
Vários princípios ativos cosméticos contribuem na rotina diária (sem substituir a fotoproteção nem os tratamentos prescritos nas formas extensas):
- Niacinamida (vitamina B3, 5 a 10 %): inibe a transferência de melanina dos melanócitos para os queratinócitos, é bem tolerada e é interessante na rotina diária.
- Vitamina C (ácido ascórbico 10 a 20 % ou derivados estáveis): antioxidante, inibidora da tirosinase, clareadora. De utilizar de manhã, sob proteção solar.
- Ácido kójico (1 a 2 %): inibidor da tirosinase, a introduzir progressivamente (possível sensibilização).
- Arbutina e alfa-arbutina: derivados naturais aparentados com a hidroquinona, com um perfil cosmético mais bem tolerado.
- Ácido tranexâmico tópico (2 a 5 %): opção emergente, dados promissores no melasma.
- Tiamidol: inibidor da tirosinase humana, dados clínicos recentes encorajadores.
- Ácido fítico, ácido ferúlico, resorcinol, extratos vegetais (alcaçuz, amoreira branca, peónia).
- Ácido azelaico a 10 % em cosmética (concentrações superiores sujeitas a receita médica): bem tolerado, interessante em peles propensas a imperfeições.
- Ácidos esfoliantes suaves (ácido glicólico em baixa concentração, ácido mandélico, ácido láctico): favorecem a renovação celular, a utilizar com proteção solar.
- Ácido hialurónico e emolientes: mantêm uma barreira cutânea saudável. Ver ácido hialurónico.
Conselhos de utilização: introduzir um princípio ativo de cada vez, testar na dobra do cotovelo, verificar a tolerância, não utilizar vários princípios ativos irritantes em simultâneo.
Quais são as inovações recentes no tratamento do melasma?
Várias evoluções recentes enriquecem o arsenal terapêutico:
- Ácido tranexâmico oral: utilizado em casos específicos para as formas resistentes, sob avaliação dos fatores de risco tromboembólicos.
- Cisteamina tópica: alternativa à hidroquinona, cujo perfil de tolerância e eficácia está a ser avaliado clinicamente.
- Tiamidol: inibidor seletivo da tirosinase humana, integrado em vários cosméticos recentes.
- Lasers de picossegundos de baixa fluência: novas modalidades exploradas com cautela no tratamento do melasma.
- Microneedling com administração de princípios ativos (ácido tranexâmico, vitamina C, fatores de crescimento) em consultório médico.
- Protetores solares coloridos com óxidos de ferro: generalização para cobrir a luz visível, particularmente importante nos fotótipos intermédios a escuros.
- Investigação em farmacogenómica para identificar os perfis de resposta.
- Suplementos orais com ação antioxidante (Polypodium leucotomos, picnogenol): benefício relatado, a integrar numa estratégia global e não em monoterapia.
O melasma pode desaparecer completamente?
O melasma é uma patologia crónica e recorrente: é possível uma remissão completa e duradoura, mas o risco de recidiva permanece elevado enquanto os fatores desencadeantes persistirem (exposição à luz, hormonas).
- Formas epidérmicas e recentes: prognóstico favorável com tratamento e fotoproteção rigorosa.
- Formas dérmicas e antigas: mais resistentes; muitas vezes, é realista esperar uma melhoria parcial.
- Melasma da gravidez: regressão espontânea frequente (50-70 %) no ano seguinte ao parto, com fotoproteção bem conduzida.
- Recidivas: muito frequentes em caso de exposição à luz sem proteção ou de reaparecimento dos fatores hormonais desencadeantes.
A gestão a longo prazo inclui fotoproteção ao longo da vida, uma rotina cosmética adequada e acompanhamento dermatológico. Ver também «manchas castanhas» para uma visão geral das hiperpigmentações.
Qual é o impacto do melasma na qualidade de vida?
Embora seja estritamente estético, o melasma pode ter um impacto psicológico significativo:
- Lesões visíveis no rosto, uma zona de grande importância social.
- Evolução crónica e recorrente, fonte de frustração.
- Adaptações no vestuário (chapéu, óculos), restrições à exposição solar que afetam os passatempos e a vida familiar.
- Recurso a maquilhagem de cobertura, por vezes vivida como uma restrição.
- Autoestima, imagem corporal, ansiedade e, por vezes, depressão — estudos validados (escala MELASQOL).
- Custo financeiro dos tratamentos e cuidados cosméticos a longo prazo.
Um acompanhamento atencioso, objetivos terapêuticos realistas (melhoria mais frequente do que desaparecimento total), conselhos sobre maquilhagem corretiva e apoio psicológico em caso de impacto significativo fazem parte de um tratamento abrangente. No caso das peles reativas, ver também peles sensíveis, uma vez que as rotinas anti-melasma exigem cautela e uma abordagem progressiva.
