Che cos'è il melasma e come si manifesta?
Il melasma è un'iperpigmentazione acquisita, simmetrica, che si manifesta con la comparsa di macchie marroni o grigio-marroni sulle zone del viso esposte al sole. Le sedi più comuni sono: fronte, guance, labbro superiore («baffetti»), mento, talvolta naso e tempie. I contorni sono relativamente ben definiti ma irregolari. Più raramente, sono state descritte lesioni extra-facciali (avambracci, décolleté).
Si distinguono tre forme in base alla profondità dell’eccesso di melanina:
- Epidermica (la più frequente): pigmento negli strati superficiali, macchie bruno-scure ben definite. Prognosi terapeutica più favorevole.
- Dermica: pigmento più profondo, macchie grigio-marroni. Più resistente ai trattamenti.
- Mista: combinazione delle due precedenti, la più comune nella pratica clinica.
Il melasma colpisce prevalentemente le donne (9 casi su 10), in particolare tra i 20 e i 50 anni, e più frequentemente i fototipi da intermedi a scuri (da III a V).
Quali sono le cause del melasma?
L’origine del melasma è multifattoriale e comporta una stimolazione eccessiva dei melanociti (cellule produttrici di melanina):
- Esposizione ai raggi UV e alla luce visibile (in particolare alla luce blu): fattore principale, che innesca e mantiene le lesioni.
- Fattori ormonali: gravidanza (cloasma, «maschera della gravidanza»), contraccezione estroprogestinica, terapia ormonale sostitutiva in menopausa, disturbi tiroidei.
- Predisposizione genetica: frequenti casi in famiglia, più comune in determinati fototipi.
- I fototipi da IV a V sono particolarmente a rischio.
- Farmaci fotosensibilizzanti o che inducono pigmentazione (alcuni anticonvulsivanti, antibiotici).
- Cosmetici irritanti o profumati (reazione post-infiammatoria).
- Stress ossidativo cronico, esposizione al calore (cucina, hammam) che stimolano anch’essi la melanogenesi.
L’origine puramente ormonale non è di per sé sufficiente: è la combinazione di terreno predisposto ed esposizione alla luce che innesca e mantiene il melasma. La fotoprotezione è quindi il pilastro di ogni trattamento.
Come si diagnostica il melasma?
La diagnosi è essenzialmente clinica e viene formulata da un medico di base o da un dermatologo:
- Esame visivo: macchie scure simmetriche, distribuzione caratteristica sulle zone del viso esposte alla luce.
- Anamnesi: gravidanza, contraccezione ormonale, storia familiare, esposizione al sole, cosmetici utilizzati, trattamenti in corso.
- Lampada di Wood (UVA filtrati): consente di valutare la profondità del pigmento. Melasma epidermico = aumento del contrasto; melasma dermico = nessuna accentuazione.
- Valutazione tramite punteggio MASI (Melasma Area and Severity Index) per il follow-up.
- Diagnosi differenziale: macchie solari (lentiggini), iperpigmentazione post-infiammatoria, ocrinosi esogena, melanosi di Riehl, eritema pigmentato fisso, nevo di Hori, melanocitosi dermica acquisita.
- Esami del sangue a seconda del contesto (TSH in caso di sospetta distiroidia).
Quali trattamenti per attenuare il melasma?
Il trattamento è multimodale e a lungo termine, su indicazione dermatologica:
- Rigorosa fotoprotezione: pilastro fondamentale, SPF 50+ ad ampio spettro che copra i raggi UVA, UVB e, idealmente, la luce visibile (si raccomandano filtri minerali colorati a base di ossidi di ferro). Vedi protezione solare.
- Trattamenti topici su prescrizione:
- Trio depigmentante di Kligman (idrochinone + tretinoina + dermocorticoide): riferimento storico, in preparazione magistrale, sotto stretto controllo dermatologico, per un periodo limitato per evitare l’ocronosi esogena e altri effetti indesiderati. **Controindicato durante la gravidanza e l'allattamento** (tretinoina teratogena, idrochinone non raccomandato).
- Idrochinone dal 2 al 4% in monoterapia: su prescrizione dermatologica controllata. **Vietato nei cosmetici venduti nell’Unione europea** (Allegato II del regolamento CE 1223/2009). Ne rimane possibile l’uso strettamente medico.
- Tretinoina dallo 0,025 allo 0,1% su prescrizione: fotosensibilizzante, **controindicata in gravidanza e durante l’allattamento**.
- Acido azelaico 15-20% su prescrizione: alternativa compatibile con la gravidanza e l’allattamento, buona tollerabilità.
- Cisteamina topica: opzione emergente su prescrizione medica, profilo di tollerabilità da confermare.
- Principi attivi cosmetici depigmentanti (nella routine quotidiana): niacinamide, vitamina C, acido cogico, arbutina, acido fitico, resorcinolo, estratti vegetali mirati (liquirizia, gelso bianco, peonia), tiamidolo.
- Acido tranexamico per via orale: opzione su prescrizione specialistica, in alcune forme resistenti. Valutazione preliminare dei fattori di rischio tromboembolico (anamnesi personale/familiare, contraccezione estroprogestinica, tabagismo, immobilizzazione prolungata), follow-up medico.
- Peeling chimici superficiali in ambulatorio (acido glicolico, acido mandelico, acido salicilico, TCA a bassa concentrazione): da eseguire da un dermatologo, nell’ambito di cicli di trattamento supervisionati.
- Laser e luce pulsata intensa (IPL): da utilizzare con cautela nel melasma — rischio di aggravamento per effetto infiammatorio. I laser a picosecondi e Q-switched a fluenza molto bassa stanno emergendo in protocolli sperimentali. Consenso: fotoprotezione + trattamenti topici come prima linea, laser in caso di insuccesso e solo da parte di esperti.
- Microneedling da solo o con somministrazione di principi attivi (acido tranexamico, vitamina C) in ambulatorio medico.
L’automedicazione con prodotti schiarenti non controllati (in particolare idrochinone non prescritto, corticosteroidi utilizzati in modo improprio, cosmetici importati contenenti derivati vietati) può causare gravi complicazioni: ochronosi esogena (paradossalmente, accentuazione e annerimento permanente della pigmentazione), atrofia cutanea, teleangectasie, dermatiti da contatto. **Da evitare assolutamente**.
Come prevenire la comparsa del melasma?
Diverse misure limitano il rischio di scatenare o aggravare il melasma nelle persone predisposte:
- Fotoprotezione sistematica quotidiana, fin dal mattino, da rinnovare ogni 2 ore in caso di esposizione (SPF 50+ ad ampio spettro).
- Cappello a tesa larga, occhiali da sole, ombra.
- Evitare l’esposizione solare intensa, in particolare tra le 11:00 e le 16:00 in estate.
- Fotoprotezione anche contro la luce blu visibile (filtri minerali colorati, ossidi di ferro) — in particolare per le persone con fototipo IV-V e in caso di esposizione prolungata agli schermi.
- Consultare il medico per adeguare la contraccezione in caso di precedenti di melasma durante l'assunzione di estroprogestinici (alternativa microprogestinica, IUD al rame).
- Prodotti cosmetici delicati, senza profumo né alcol denaturato, per evitare irritazioni.
- Durante la gravidanza, fotoprotezione particolarmente accurata (il rischio di melasma è massimo).
- Controlli dermatologici regolari in caso di anamnesi personale.
Qual è il ruolo della fotoprotezione nel melasma?
La fotoprotezione è il pilastro imprescindibile di qualsiasi trattamento del melasma, sia preventivo che terapeutico:
- I raggi UVB stimolano direttamente la produzione di melanina.
- I raggi UVA penetrano più in profondità e attivano i melanociti anche attraverso i vetri.
- Anche la luce visibile, in particolare quella blu, stimola la pigmentazione nei fototipi scuri (ruolo riconosciuto solo di recente).
- Anchegli infrarossi e il calore possono contribuire al mantenimento delle lesioni.
Raccomandazioni pratiche:
- Crema solare SPF 50+ con elevata protezione UVA (logo UVA all’interno di un cerchio, rapporto UVA/SPF ≥1/3).
- Prediligere le formulazioni colorate a base di ossidi di ferro: filtrazione efficace della luce visibile, particolarmente utile per i fototipi da intermedi a scuri.
- Applicare generosamente (2 mg/cm², ovvero l’equivalente di due falangi per il viso), prima dell’esposizione.
- Riapplicare ogni 2 ore in caso di esposizione prolungata o dopo il bagno.
- Fotoprotezione complementare tramite indumenti (cappello, abbigliamento anti-UV).
- Non tralasciare l’applicazione nei giorni nuvolosi (i raggi UVA attraversano le nuvole).
Melasma della gravidanza: cosa fare dopo il parto?
Il cloasma (melasma della gravidanza) colpisce fino al 50% delle donne incinte, soprattutto nel secondo e terzo trimestre, sotto l’effetto combinato degli ormoni (estrogeni, progesterone, MSH) e dell’esposizione solare.
Evoluzione post-parto:
- Frequente regressione spontanea entro 6-12 mesi dal parto, soprattutto se durante la gravidanza è stata osservata una rigorosa protezione solare.
- Persistenza nel 30-40% dei casi, talvolta con aggravamento nel periodo successivo.
- Possibile recidiva nelle gravidanze successive o in caso di contraccezione ormonale.
Possibile trattamento dopo il parto e in base all’allattamento:
- Durante l’allattamento: rigorosa protezione solare, principi attivi cosmetici compatibili (niacinamide, vitamina C, acido azelaico su prescrizione compatibile). Esclusione dei retinoidi topici e dell’idrochinone.
- Dopo l’allattamento: consultare un dermatologo per trattamenti più attivi se la pigmentazione persiste.
- Pazienza: la regressione è spesso lenta, occorrono diversi mesi.
Melasma e contraccezione ormonale: quale nesso?
I contraccettivi estroprogestinici (pillola, anello, cerotto) sono riconosciuti come fattori scatenanti o aggravanti del melasma. La loro sospensione o sostituzione può essere discussa con il medico quando:
- Il melasma è comparso dopo la loro introduzione.
- Il melasma peggiora nonostante una rigorosa fotoprotezione e trattamenti ben condotti.
- Sono presenti altri fattori di rischio (fumo, anamnesi tromboembolica).
Alternative da discutere con il medico: microprogestinici (pillola, impianto, IUD ormonale), IUD al rame, metodi di barriera. La decisione tiene conto delle esigenze contraccettive, del profilo medico e dell’impatto del melasma. Vedi contraccezione per una panoramica generale.
Quali principi attivi cosmetici sono efficaci contro il melasma?
Diversi principi attivi cosmetici contribuiscono alla routine quotidiana (senza sostituire la fotoprotezione né i trattamenti prescritti nelle forme estese):
- Niacinamide (vitamina B3, dal 5 al 10%): inibisce il trasferimento della melanina dai melanociti ai cheratinociti, è ben tollerata ed è utile nella routine quotidiana.
- Vitamina C (acido ascorbico dal 10 al 20% o derivati stabili): antiossidante, inibitrice della tirosinasi, schiarente. Da utilizzare al mattino sotto fotoprotezione.
- Acido cogico (1-2%): inibitore della tirosinasi, da introdurre gradualmente (possibile sensibilizzazione).
- Arbutina e alfa-arbutina: derivati naturali affini all’idrochinone, con un profilo cosmetico meglio tollerato.
- Acido tranexamico topico (dal 2 al 5%): opzione emergente, dati promettenti nel trattamento del melasma.
- Tiamidolo: inibitore della tirosinasi umana, dati clinici recenti incoraggianti.
- Acido fitico, acido ferulico, resorcinolo, estratti vegetali (liquirizia, gelso bianco, peonia).
- Acido azelaico al 10% in cosmesi (concentrazioni superiori su prescrizione): ben tollerato, indicato per pelli soggette a imperfezioni.
- Acidi esfolianti delicati (acido glicolico a bassa concentrazione, acido mandelico, acido lattico): favoriscono il rinnovamento cellulare, da utilizzare con protezione solare.
- Acido ialuronico ed emollienti: mantengono una barriera cutanea sana. Vedi acido ialuronico.
Consigli d’uso: introdurre un principio attivo alla volta, testare sul plesso del gomito, monitorare la tolleranza, non utilizzare contemporaneamente più principi attivi irritanti.
Quali sono le recenti innovazioni nel trattamento del melasma?
Diversi sviluppi recenti arricchiscono l’arsenale terapeutico:
- Acido tranexamico per via orale: utilizzato in ambito specialistico per le forme resistenti, previa valutazione dei fattori di rischio tromboembolico.
- Cisteamina topica: alternativa all’idrochinone, il cui profilo di tollerabilità ed efficacia è attualmente in fase di valutazione clinica.
- Tiamidolo: inibitore selettivo della tirosinasi umana, integrato in diversi cosmetici di recente introduzione.
- Laser a picosecondi a bassa fluenza: nuove modalità esplorate con cautela nel trattamento del melasma.
- Microneedling con somministrazione di principi attivi (acido tranexamico, vitamina C, fattori di crescita) in ambulatorio.
- Filtri solari colorati a base di ossidi di ferro: diffusione capillare per coprire la luce visibile, particolarmente importante nei fototipi da intermedi a scuri.
- Ricerca in farmacogenomica per identificare i profili di risposta.
- Integratori alimentari ad azione antiossidante (Polypodium leucotomos, picnogenolo): benefici documentati, da integrare in una strategia globale e non in monoterapia.
Il melasma può scomparire completamente?
Il melasma è una patologia cronica recidivante: è possibile una remissione completa e duratura, ma il rischio di recidiva rimane elevato fintanto che persistono i fattori scatenanti (esposizione alla luce, ormoni).
- Forme epidermiche e recenti: prognosi favorevole con trattamento e rigorosa fotoprotezione.
- Forme dermiche e di lunga data: più resistenti, spesso è realistico aspettarsi un miglioramento parziale.
- Melasma della gravidanza: frequente regressione spontanea (50-70%) nell’anno successivo al parto con una fotoprotezione ben gestita.
- Recidive: molto frequenti in caso di esposizione alla luce senza protezione o di ricomparsa dei fattori ormonali scatenanti.
La gestione a lungo termine prevede una fotoprotezione per tutta la vita, una routine cosmetica adeguata e un follow-up dermatologico. Vedi anche «macchie scure» per una panoramica sulle iperpigmentazioni.
Qual è l’impatto del melasma sulla qualità della vita?
Sebbene sia di natura strettamente estetica, il melasma può avere un impatto psicologico significativo:
- Lesioni visibili sul viso, zona di grande rilevanza sociale.
- Decorso cronico e recidivante, fonte di frustrazione.
- Adattamenti nell’abbigliamento (cappello, occhiali da sole), limitazioni nell’esposizione al sole che incidono sul tempo libero e sulla vita familiare.
- Ricorso a trucchi coprenti, talvolta vissuti come un vincolo.
- Autostima, immagine corporea, ansia, talvolta depressione — studi convalidati (punteggio MELASQOL).
- Costo finanziario dei trattamenti e delle cure cosmetiche a lungo termine.
Un accompagnamento premuroso, obiettivi terapeutici realistici (miglioramento più frequente rispetto alla scomparsa completa), consigli sul trucco correttivo e un sostegno psicologico in caso di forte impatto emotivo fanno parte di una gestione globale. Per le pelli reattive, si veda anche «pelli sensibili», poiché le routine anti-melasma richiedono cautela e gradualità.
