Enteropathische Akrodermatitis: eine seltene Zinkmangelkrankheit

Diese Gesundheitsinformationen wurden unter der Aufsichtvon Arnaud, Doktor der Pharmazie, verfasst. Quellen: Orphanet (Inserm), Haute Autorité de Santé (HAS), Fachnetzwerk für seltene Hauterkrankungen FIMARAD, Französische Gesellschaft für Pädiatrie. Dieser Artikel dient ausschließlich zu Informationszwecken und ersetzt nicht die Behandlung in einem Referenzzentrum für seltene Krankheiten. Bei Auftreten von verdächtigen Symptomen bei einem Säugling sollten Sie umgehend einen Kinderarzt oder Dermatologen aufsuchen.

Was ist die enteropathische Akrodermatitis?

Die enteropathische Akrodermatitis (AE) ist eine seltene genetische Erkrankung (geschätzte Prävalenz von etwa 1 von 500.000 Geburten), die durch eine gestörte Resorption des essenziellen Spurenelements Zink im Darm gekennzeichnet ist. Diese Erkrankung, die zu den seltenen Krankheiten zählt, wird in Frankreich im Rahmen des FIMARAD-Netzwerks (Netzwerk für seltene Hauterkrankungen) betreut.

Zink spielt eine zentrale Rolle beim Wachstum, bei der Wundheilung, für die Funktion des Immunsystems, bei der DNA-Synthese, für die Aktivität von mehr als 300 Enzymen und für die Gehirnentwicklung. Ein chronischer Zinkmangel hat daher systemweite Folgen.

Es ist wichtig, zwei ähnliche klinische Erscheinungsbilder voneinander zu unterscheiden:

• Die hereditäre enteropathische Akrodermatitis (genetische Form), die mit einer Mutation des SLC39A4-Gens zusammenhängt und typischerweise bei Säuglingen nach dem Abstillen auftritt.
• Die erworbenen Formen (manchmal als „acrodermatitis enteropathica-like“ oder PEAR bezeichnet), die mit einem nicht genetisch bedingten Zinkmangel zusammenhängen: Frühgeborene, Säuglinge, die ausschließlich von einer selbst zinkarmen Mutter gestillt werden, sekundäre Malabsorption (Morbus Crohn, CED, Mukoviszidose, bariatrische Chirurgie, schwere Unterernährung, chronischer Alkoholismus).

Bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung können Patienten mit enteropathischer Akrodermatitis ein normales Leben ohne langfristige Folgeschäden führen, vorausgesetzt, sie setzen die Supplementierung lebenslang fort.

Was sind die Symptome der akrodermatitis enteropathica?

Die Symptome treten typischerweise einige Wochen bis Monate nach demAbstillen auf, da Muttermilch eine leichter resorbierbare Form von Zink enthält. Bei atypischen oder erworbenen Formen können sie auch erst später auftreten.

Klassische klinische Trias: Dermatitis, Durchfall und Alopezie.

Hauterscheinungen (oft im Vordergrund):

• Erythematös-schuppige, vesikulär-bullöse oder ulzerierte Läsionen mit periorifizieller Verteilung (um Mund, Nase, Augen, Anus und Genitalbereich) sowie akraler Verteilung (Hände, Füße, Ellenbogen, Knie).
• Krusten, Risse, chronische Ulzerationen, die auf die übliche Behandlung nicht ansprechen.
• Diffuse Alopezie der Kopfhaut und Ausdünnung der Augenbrauen und Wimpern.
• Cheilitis, Glossitis (Zungenentzündung), Mundwinkelentzündung.
• Veränderungen der Nägel: Dystrophie, Brüchigkeit, Paronychie.

Verdauungsbeschwerden:

• Chronischer Durchfall, manchmal schwerwiegend und mit Dehydrierung einhergehend.
• Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit.
• Wachstums- und Gewichtsverzögerung, Gewichtsverlust, Unterernährung.

Neurologische und verhaltensbezogene Symptome:

• Reizbarkeit, untröstliches Weinen, Schlafstörungen beim Säugling.
• Psychomotorische Entwicklungsverzögerung bei anhaltendem und unbehandeltem Mangel.

Immunologische Symptome:

• Wiederkehrende Hautinfektionen (bakteriell, viral, pilzbedingt – insbesondere Candida-Superinfektionen).
• Verzögerte Wundheilung.

Das klinische Bild beim Säugling ist sehr bezeichnend und sollte angesichts dieser charakteristischen Trias den Verdacht auf diese Diagnose wecken.

Was sind die Ursachen der akrodermatitis enteropathica?

Die erbliche Form der AE wird durch eine Mutation des Gens SLC39A4 verursacht, das sich auf Chromosom 8 (8q24.3) befindet. Dieses Gen kodiert für das Protein ZIP4 (Zinktransporter 4), einen Zinktransporter, der für die Zinkaufnahme im Dünndarm (Enterozyten) unerlässlich ist.

Ist ZIP4 nicht funktionsfähig oder defizient, kommt es trotz normaler Nahrungsaufnahme zu einer schwerwiegenden Unzulänglichkeit der Zinkresorption im Darm. Muttermilch enthält Zinkliganden (vermutlich Cytidin und Picolinsäure), die die Zinkaufnahme über andere Wege erleichtern, was die klinische Toleranz während der Stillzeit und das Auftreten der Symptome nach dem Abstillen erklärt.

Die Vererbung erfolgt autosomal-rezessiv: Das betroffene Kind hat von jedem seiner gesunden Trägereltern eine mutierte Kopie des SLC39A4-Gens geerbt. Sind beide Elternteile Träger, beträgt das Risiko einer Übertragung bei jeder Schwangerschaft 25 %.

Erworbene Formen eines schweren Zinkmangels (PEAR) haben andere Ursachen: längere parenterale Ernährung ohne ausreichende Zinkzufuhr, Frühgeburt, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED), Unterernährung, Malabsorption usw.

Wie wird die enteropathische Akrodermatitis diagnostiziert?

Die Diagnose basiert auf dem Zusammenspiel klinischer, biologischer und genetischer Befunde:

1. Pädiatrische und dermatologische Untersuchung: Feststellung der charakteristischen Trias (Dermatitis im Bereich der Körperöffnungen, Durchfall, Alopezie) bei einem abgestillten Säugling.
2. Bestimmung des Zinkspiegels im Blut: erniedrigter Zinkspiegel im Plasma, in der Regel unter 70 µg/dl (10,7 µmol/l) beim Kind. Die Probenentnahme muss unter strengen Bedingungen erfolgen (auf nüchternen Magen, ohne Kontamination des Materials), da es zahlreiche falsch positive Ergebnisse gibt.
3. Bestimmung der alkalischen Phosphatase (zinkabhängiges Enzym): oft erniedrigt bei schwerem Mangel.
4. Therapeutischer Test mit Zinkergänzung: Spektakuläre Besserung der Hautveränderungen innerhalb von 24 bis 72 Stunden und des Durchfalls innerhalb weniger Wochen, ein nahezu pathognomonisches Merkmal.
5. Genetische Untersuchung: Sequenzierung des SLC39A4-Gens, die die Diagnose der erblichen Form bestätigt und eine genetische Familienberatung ermöglicht. Wird in einem spezialisierten Zentrum für medizinische Genetik durchgeführt.

Die Differentialdiagnose umfasst andere Dermatosen im Säuglingsalter (atopische Dermatitis, seborrhoische Dermatitis, Ekzeme, ausgedehnte Hautkandidosen, bestimmte seltene Stoffwechselerkrankungen). Die Resistenz der Läsionen gegenüber den üblichen Behandlungen sollte alarmieren und zu der Untersuchung auf einen Zinkmangel veranlassen.

Wie wird die enteropathische Akrodermatitis behandelt?

Die Behandlung basiert auf einer lebenslangen oralen Zinkergänzung unter fachärztlicher Überwachung.

Modalitäten der Supplementierung:

• Zinksalze: Zinkgluconat, Zinksulfat oder Zinkacetat, die vom Körper gut resorbiert werden.
• Anfangsdosis bei Säuglingen: 1 bis 3 mg/kg/Tag elementares Zink, anzupassen je nach klinischem und labortechnischem Verlauf.
• Einnahme außerhalb der Mahlzeiten (oder fern von phytatreichen Lebensmitteln, die Zink chelatieren).
• Lebenslange Behandlung: Ein Absetzen führt zu einem raschen Wiederauftreten der Symptome.

Verlauf unter der Behandlung:

• Verbesserung der Hautveränderungen innerhalb von 24 bis 72 Stunden.
• Allmählicher Rückgang des Durchfalls innerhalb weniger Wochen.
• Wiederaufnahme von Wachstum und Entwicklung.
• Verschwinden der neurobehavioralen Störungen.

Langfristige medizinische Überwachung:

• Regelmäßige klinische und labortechnische Nachsorge (Zinkspiegel, alkalische Phosphatase, Blutbild, Kupferspiegel, Ceruloplasmin).
• Anpassung der Dosis an das Wachstum und den sich verändernden Bedarf (Pubertät, Schwangerschaft, Begleiterkrankungen).
• Überwachung einer langfristigen Zinküberdosierung, die zu einem Kupfermangel führen kann (Anämie, Neuropathie, Immundefekt): Der Kupferspiegel muss regelmäßig kontrolliert werden.

Ergänzende Nahrungsaufnahme: rotes Fleisch, Meeresfrüchte (besonders reichhaltig sind Austern), Eier, Hülsenfrüchte, Ölsaaten, Kürbiskerne. Die Ernährung reicht nicht aus, um die mangelnde Aufnahme auszugleichen, trägt jedoch zum allgemeinen Gleichgewicht bei.

Jede Supplementierung muss ärztlich verordnet und überwacht werden: Ein Zinküberschuss ist nicht harmlos und birgt das Risiko von Nebenwirkungen (Verdauungsstörungen, Kupfermangel, Störung des Immunsystems). Eine selbst verordnete Supplementierung bei Säuglingen wird strengstens abgeraten.

Ist die enteropathische Akrodermatitis erblich?

Ja, die klassische Form ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung. Das Kind muss zwei mutierte Kopien des SLC39A4-Gens (jeweils eine von jedem Elternteil) erben, um erkrankt zu sein.

Sind beide Elternteile gesunde Träger, betragen die Wahrscheinlichkeiten bei jeder Schwangerschaft:

• 25 %: Das Kind erbt beide mutierten Kopien und erkrankt.
• 50 %: Das Kind ist ein heterozygoter gesunder Träger, ohne Symptome, kann die Krankheit aber weitervererben.
• 25 %: Das Kind erbt keine Mutation.

Eine genetische Beratung wird für Familien mit einem bekannten Fall empfohlen, idealerweise vor jeder neuen Schwangerschaft. Je nach familiärer Situation kann eine pränatale Diagnostik besprochen werden, die von Zentren für medizinische Genetik begleitet wird und den französischen Rechtsvorschriften entspricht.

Die erworbenen Formen (PEAR-ähnlich) sind nicht erblich: Sie entsprechen einem Zinkmangel, der mit einer medizinischen Situation zusammenhängt (Frühgeburt, Malabsorption, Zinkmangel der Mutter während der Stillzeit).

Lässt sich die enteropathische Akrodermatitis verhindern?

Es gibt keine Primärprävention für die vererbte genetische Form, die bereits bei der Empfängnis festgelegt wird. Die Handlungsmöglichkeiten betreffen im Wesentlichen:

• Früherkennung in Risikofamilien durch gezielte genetische Untersuchungen.
• Schnelle Erkennung der ersten klinischen Anzeichen nach dem Abstillen des Säuglings, um die Behandlung noch vor dem Auftreten von Komplikationen einzuleiten.
• Genetische Beratung für zukünftige Eltern bei familiärer Vorbelastung.
• Fachärztliche Betreuung in Referenzzentren für seltene Erkrankungen, eingebunden in einen koordinierten Behandlungsablauf.

Bei erworbenen Formen erfolgt die Prävention durch ernährungsbezogene Wachsamkeit bei Risikogruppen: Frühgeborene, Säuglinge, die ausschließlich von einer unterernährten Mutter gestillt werden (sehr restriktive Ernährung, bestimmte Erkrankungen der Mutter), Patienten mit Morbus Crohn oder CED, bei längerer parenteraler Ernährung sowie nach bariatrischen Operationen. Bei entsprechenden Anzeichen kann eine Bestimmung des Zinkspiegels im Blut vorgeschlagen werden.

Dieser Artikel dient zu Informationszwecken. Die enteropathische Akrodermatitis ist eine seltene, als „Orphan-Krankheit“ eingestufte Erkrankung, die eine Behandlung in einem pädiatrischen und dermatologischen Referenzzentrum erfordert. Im Zweifelsfall bei einem Säugling mit Läsionen im Bereich der Körperöffnungen, Durchfall oder Wachstumsverzögerung nach dem Abstillen sollten Sie umgehend einen Kinderarzt konsultieren.