¿Qué es el melasma y cómo se manifiesta?
El melasma es una hiperpigmentación adquirida y simétrica que se manifiesta mediante la aparición de manchas marrones o gris-marrones en las zonas del rostro expuestas al sol. Las localizaciones más frecuentes son: la frente, las mejillas, el labio superior («bigote»), el mentón y, en ocasiones, la nariz y las sienes. Los contornos están relativamente bien delimitados, aunque son irregulares. En casos más raros, se han descrito afectaciones extrafaciales (antebrazos, escote).
Se describen tres formas según la profundidad del exceso de melanina:
- Epidérmica (la más frecuente): pigmento en las capas superficiales, manchas de color marrón oscuro bien delimitadas. Pronóstico terapéutico más favorable.
- Dérmica: pigmento más profundo, manchas de color gris-marrón. Más resistente a los tratamientos.
- Mista: combinación de ambas, la más habitual en la práctica.
El melasma afecta en su gran mayoría a las mujeres (9 de cada 10 casos), especialmente entre los 20 y los 50 años, y con mayor frecuencia a los fototipos intermedios a oscuros (III a V).
¿Cuáles son las causas del melasma?
El origen del melasma es multifactorial e implica una estimulación excesiva de los melanocitos (células productoras de melanina):
- Exposición a los rayos UV y a la luz visible (en particular, la luz azul): factor principal, desencadenante y que mantiene las lesiones.
- Factores hormonales: embarazo (cloasma, «máscara del embarazo»), anticonceptivos estroprogestativos, tratamiento hormonal de la menopausia, trastornos tiroideos.
- Predisposición genética: antecedentes familiares frecuentes, más frecuente en determinados fototipos.
- Los fototipos IV y V son los más afectados.
- Medicamentos fotosensibilizantes o que inducen la pigmentación (algunos anticonvulsivos, antibióticos).
- Cosméticos irritantes o perfumados (reacción postinflamatoria).
- Estrés oxidativo crónico, exposición al calor (cocina, hammam), que también estimulan la melanogénesis.
El origen puramente hormonal no basta por sí solo: es la combinación de una predisposición individual y la exposición a la luz lo que desencadena y mantiene el melasma. Por lo tanto, la fotoprotección es el pilar de cualquier tratamiento.
¿Cómo se diagnostica el melasma?
El diagnóstico es esencialmente clínico y lo establece un médico generalista o un dermatólogo:
- Examen visual: manchas marrones simétricas, con una distribución característica en las zonas del rostro expuestas a la luz.
- Historia clínica: embarazo, anticoncepción hormonal, antecedentes familiares, exposición solar, cosméticos utilizados y tratamientos en curso.
- Lámpara de Wood (UVA filtradas): permite evaluar la profundidad del pigmento. Melasma epidérmico = aumento del contraste; melasma dérmico = sin acentuación.
- Evaluación mediante la puntuación MASI (Melasma Area and Severity Index) para el seguimiento.
- Diagnóstico diferencial: manchas solares (lentigos), hiperpigmentación posinflamatoria, ocronosis exógena, melanosis de Riehl, eritema pigmentado fijo, nevus de Hori, melanocitosis dérmica adquirida.
- Análisis biológicos según el contexto (TSH si se sospecha distiroidismo).
¿Qué tratamientos existen para atenuar el melasma?
El tratamiento es multimodal y a largo plazo, bajo supervisión dermatológica:
- Fotoprotección rigurosa: pilar fundamental, FPS 50+ de amplio espectro que cubra los rayos UVA, UVB e, idealmente, la luz visible (se recomiendan filtros minerales tintados con óxidos de hierro). Véase «protección solar».
- Tratamientos tópicos con receta médica:
- Trío despigmentante de Kligman (hidroquinona + tretinoína + dermocorticoide): referencia histórica, en preparación magistral, bajo estricta supervisión dermatológica, de duración limitada para evitar la ocronosis exógena y otros efectos adversos. **Contraindicado durante el embarazo y la lactancia** (la tretinoína es teratogénica; no se recomienda la hidroquinona).
- Hidroquinona al 2-4 % en monoterapia: bajo prescripción dermatológica supervisada. **Prohibida en los cosméticos comercializados en la Unión Europea** (Anexo II del Reglamento (CE) n.º 1223/2009). Su uso estrictamente médico sigue siendo posible.
- Tretinoína al 0,025-0,1 % con receta médica: fotosensibilizante, **contraindicada durante el embarazo y la lactancia**.
- Ácido azelaico al 15-20 % con receta médica: alternativa compatible con el embarazo y la lactancia, buena tolerancia.
- Cisteamina tópica: opción emergente con receta médica, perfil de tolerancia por confirmar.
- Principios activos cosméticos despigmentantes (en la rutina diaria): niacinamida, vitamina C, ácido kójico, arbutina, ácido fítico, resorcinol, extractos vegetales específicos (regaliz, morera blanca, peonía), tiamidol.
- Ácido tranexámico oral: opción con receta médica especializada, en determinados casos resistentes. Evaluación previa de los factores de riesgo tromboembólico (antecedentes personales o familiares, anticoncepción estroprogestativa, tabaquismo, inmovilización prolongada), seguimiento médico.
- Peelings químicos superficiales en consulta (ácido glicólico, ácido mandélico, ácido salicílico, TCA en baja concentración): realizados por un dermatólogo, en tratamientos supervisados.
- Láseres y luz pulsada intensa (IPL): deben utilizarse con precaución en el melasma, debido al riesgo de agravamiento por efecto inflamatorio. Los láseres de picosegundos y los láseres Q-switched a muy baja fluencia están surgiendo en protocolos experimentales. Consenso: fotoprotección + tratamientos tópicos como primera línea de tratamiento; láser en caso de fracaso y únicamente en manos de expertos.
- Microneedling solo o con administración de principios activos (ácido tranexámico, vitamina C) en la consulta médica.
La automedicación con productos aclarantes no controlados (en particular, hidroquinona no autorizada, corticoides utilizados de forma indebida, cosméticos importados que contienen derivados prohibidos) puede provocar complicaciones graves: ochronosis exógena (paradójicamente, acentuación y oscurecimiento permanente de la pigmentación), atrofia cutánea, telangiectasias, dermatitis de contacto. **A evitar a toda costa**.
¿Cómo prevenir la aparición del melasma?
Hay varias medidas que limitan el riesgo de provocar o agravar un melasma en personas predispuestas:
- Fotoprotección sistemática a diario, desde primera hora de la mañana, y renovación cada 2 horas en caso de exposición (SPF 50+ de amplio espectro).
- Sombrero de ala ancha, gafas de sol y sombra.
- Evitar la exposición solar intensa, especialmente entre las 11:00 y las 16:00 en verano.
- Fotoprotección también contra la luz azul visible (filtros minerales tintados, óxidos de hierro), especialmente en personas con fototipo IV-V y en caso de exposición prolongada a pantallas.
- Consultar con el médico para adaptar el método anticonceptivo en caso de antecedentes de melasma con anticonceptivos estroprogestativos (alternativa con microprogestativos, DIU de cobre).
- Cosméticos suaves, sin perfume ni alcohol desnaturalizado, para evitar irritaciones.
- Durante el embarazo, fotoprotección especialmente rigurosa (el riesgo de melasma es máximo).
- Seguimiento dermatológico regular en caso de antecedentes personales.
¿Qué papel desempeña la fotoprotección en el melasma?
La fotoprotección es el pilar imprescindible de cualquier tratamiento del melasma, tanto preventivo como terapéutico:
- Los rayos UVB estimulan directamente la producción de melanina.
- Los rayos UVA penetran más profundamente y activan los melanocitos incluso a través de los cristales.
- La luz visible, especialmente la luz azul, también estimula la pigmentación en los fototipos oscuros (papel reconocido más recientemente).
- Los infrarrojos y el calor también pueden contribuir al mantenimiento de las lesiones.
Recomendaciones prácticas:
- Protector solar con SPF 50+ y alta protección UVA (logotipo de UVA dentro de un círculo, relación UVA/SPF ≥1/3).
- Dar prioridad a las fórmulas con colorantes a base de óxidos de hierro: filtran eficazmente la luz visible, lo que resulta especialmente útil en fototipos intermedios a oscuros.
- Aplicación generosa (2 mg/cm², es decir, el equivalente a dos falanges para el rostro), antes de la exposición.
- Renovar la aplicación cada 2 horas en caso de exposición prolongada o después de bañarse.
- Fotoprotección complementaria mediante la ropa (sombrero, prendas anti-UV).
- Sin descuidos en días nublados (los rayos UVA atraviesan las nubes).
Melasma del embarazo: ¿qué hacer tras el parto?
El cloasma (melasma del embarazo) afecta hasta al 50 % de las mujeres embarazadas, principalmente durante el segundo y tercer trimestre, debido al efecto combinado de las hormonas (estrógenos, progesterona, MSH) y la exposición solar.
Evolución posparto:
- Es frecuente que remita espontáneamente entre los 6 y los 12 meses tras el parto, sobre todo si se ha utilizado una protección solar rigurosa durante el embarazo.
- Persistencia en el 30-40 % de los casos, a veces con agravamiento posterior.
- Posible recidiva en embarazos posteriores o bajo tratamiento anticonceptivo hormonal.
Posible tratamiento tras el parto y en función de la lactancia:
- Durante la lactancia: fotoprotección rigurosa, principios activos cosméticos compatibles (niacinamida, vitamina C, ácido azelaico con prescripción médica compatible). Se deben evitar los retinoides tópicos y la hidroquinona.
- Tras la lactancia: consulta dermatológica para tratamientos más activos si la pigmentación persiste.
- Paciencia: la remisión suele ser lenta; hay que contar con varios meses.
Melasma y anticonceptivos hormonales: ¿qué relación hay?
Los anticonceptivos estroprogestativos (píldora, anillo, parche) se consideran un factor desencadenante o agravante del melasma. Se puede consultar con el médico la posibilidad de suspenderlos o sustituirlos cuando:
- El melasma haya aparecido tras su inicio.
- El melasma empeora a pesar de una fotoprotección rigurosa y de tratamientos bien llevados a cabo.
- Coexistan otros factores de riesgo (tabaco, antecedentes tromboembólicos).
Alternativas que deben consultarse con el médico: microprogestágenos (píldora, implante, DIU hormonal), DIU de cobre, métodos de barrera. La decisión tiene en cuenta los deseos anticonceptivos, el perfil médico y el impacto del melasma. Véase «anticoncepción» para obtener una visión general.
¿Qué principios activos cosméticos son eficaces contra el melasma?
Varios principios activos cosméticos contribuyen en la rutina diaria (sin sustituir a la fotoprotección ni a los tratamientos prescritos en los casos extensos):
- Niacinamida (vitamina B3, del 5 al 10 %): frena la transferencia de melanina de los melanocitos a los queratinocitos; se tolera bien y resulta interesante en la rutina diaria.
- Vitamina C (ácido ascórbico al 10-20 % o derivados estables): antioxidante, inhibidora de la tirosinasa, aclarante. Se debe utilizar por la mañana junto con fotoprotección.
- Ácido kójico (del 1 al 2 %): inhibidor de la tirosinasa, debe introducirse de forma progresiva (posible sensibilización).
- Arbutina y alfa-arbutina: derivados naturales emparentados con la hidroquinona, con un perfil cosmético mejor tolerado.
- Ácido tranexámico tópico (del 2 al 5 %): opción emergente, datos prometedores en el melasma.
- Tiamidol: inhibidor de la tirosinasa humana; datos clínicos recientes alentadores.
- Ácido fítico, ácido ferúlico, resorcinol, extractos vegetales (regaliz, morera blanca, peonía).
- Ácido azelaico al 10 % en cosmética (concentraciones superiores con receta médica): bien tolerado, interesante para pieles propensas a las imperfecciones.
- Ácidos exfoliantes suaves (ácido glicólico en baja concentración, ácido mandélico, ácido láctico): favorecen la renovación celular; deben utilizarse con fotoprotección.
- Ácido hialurónico y emolientes: mantienen una barrera cutánea sana. Véase «ácido hialurónico».
Consejos de uso: introducir un principio activo cada vez, probarlo en el pliegue del codo, vigilar la tolerancia y no combinar varios principios activos irritantes al mismo tiempo.
¿Qué innovaciones recientes existen para tratar el melasma?
Varias novedades recientes amplían el arsenal terapéutico:
- Ácido tranexámico oral: se utiliza en el ámbito especializado para las formas resistentes, tras evaluar los factores de riesgo tromboembólico.
- Cisteamina tópica: alternativa a la hidroquinona, cuyo perfil de tolerancia y eficacia se encuentra en fase de evaluación clínica.
- Tiamidol: inhibidor selectivo de la tirosinasa humana, incorporado a varios cosméticos recientes.
- Láseres de picosegundos de baja fluencia: nuevas modalidades que se están explorando con cautela en el melasma.
- Microagujas con administración de principios activos (ácido tranexámico, vitamina C, factores de crecimiento) en la consulta médica.
- Protectores solares con óxidos de hierro: uso generalizado para cubrir la luz visible, especialmente importante en fototipos intermedios a oscuros.
- Investigación en farmacogenómica para identificar los perfiles de respuesta.
- Suplementos orales con acción antioxidante (Polypodium leucotomos, picnogenol): se ha descrito su utilidad; deben integrarse en una estrategia global y no utilizarse en monoterapia.
¿Puede desaparecer completamente el melasma?
El melasma es una patología crónica recidivante: es posible una remisión completa y duradera, pero el riesgo de recidiva sigue siendo elevado mientras persistan los factores desencadenantes (exposición a la luz, hormonas).
- Formas epidérmicas y recientes: pronóstico favorable con tratamiento y fotoprotección rigurosa.
- Formas dérmicas y antiguas: más resistentes; a menudo es realista esperar una mejoría parcial.
- Melasma del embarazo: regresión espontánea frecuente (50-70 %) durante el año siguiente al parto con una fotoprotección bien llevada a cabo.
- Recidivas: muy frecuentes en caso de exposición a la luz sin protección o de reaparición de los factores hormonales desencadenantes.
El tratamiento a largo plazo incluye fotoprotección de por vida, una rutina cosmética adecuada y un seguimiento dermatológico. Véase también «manchas marrones» para obtener una visión general de las hiperpigmentaciones.
¿Qué impacto tiene el melasma en la calidad de vida?
Aunque se trata de un problema estrictamente estético, el melasma puede tener un impacto psicológico significativo:
- Lesiones visibles en el rostro, una zona de gran importancia social.
- Evolución crónica y recurrente, fuente de frustración.
- Adaptaciones en la vestimenta (sombreros, gafas) y medidas de protección solar que afectan al ocio y a la vida familiar.
- Uso de maquillaje corrector, que en ocasiones se percibe como una limitación.
- Autoestima, imagen corporal, ansiedad y, en ocasiones, depresión —estudios validados (puntuación MELASQOL).
- Coste económico de los tratamientos y cuidados cosméticos a largo plazo.
Un acompañamiento comprensivo, objetivos terapéuticos realistas (mejora más frecuente que desaparición completa), consejos sobre maquillaje corrector y apoyo psicológico en caso de repercusiones importantes forman parte de un tratamiento integral. En el caso de las pieles reactivas, véase también «pieles sensibles», ya que las rutinas contra el melasma requieren precaución y un enfoque gradual.
