¿Qué es una úlcera por presión?
Una úlcera por presión es una lesión isquémica localizada de la piel y los tejidos subyacentes, debida a una compresión prolongada de los tejidos blandos entre una prominencia ósea y una superficie de apoyo. Según las definiciones internacionales de la NPUAP-EPUAP-PPPIA (2019), puede estar asociada a presión, cizallamiento y fricción, en un terreno vulnerable debido a la inmovilidad, la desnutrición, la humedad, la edad avanzada o la enfermedad.
Las localizaciones típicas se sitúan en las zonas de apoyo de las prominencias óseas:
- Sacro, isquiones, trocánteres (en posición sentada o tumbada).
- Talones, maléolos, borde externo de los pies.
- Codos, hombros, occipucio (en decúbito dorsal prolongado).
- Rodillas, caras internas en decúbito lateral.
- Borde de la nariz (sonda nasogástrica), orejas (gafas de oxígeno, mascarilla), zonas de apoyo de yesos o férulas.
Con menor frecuencia, aparecen «úlceras iatrogénicas» en puntos de apoyo involuntarios de dispositivos médicos (sondas, tubos, catéteres, cinturones). Véase también «heridas» para obtener una visión general de los cuidados cutáneos.
¿Cómo prevenir las úlceras por presión?
La prevención es el eje central del tratamiento:
- Evaluación sistemática del riesgo mediante una escala validada (Braden, sobre todo en Francia; Norton) desde el ingreso o ante el agravamiento del estado de dependencia, seguida de reevaluaciones periódicas.
- Movilización y cambio de posición cada 2 o 3 horas (tanto de día como de noche), alternando los puntos de apoyo (decúbito dorsal, semilateral derecho e izquierdo, descarga de los talones). Es útil disponer de una hoja de horario para el personal sanitario.
- Descarga de los puntos de apoyo de riesgo mediante el posicionamiento (almohadas, cojines de posicionamiento), prestando especial atención a los talones (que deben elevarse con un cojín debajo de la pantorrilla para aliviarlos por completo).
- Soportes terapéuticos adaptados: colchones de espuma con memoria de forma, colchones de aire estáticos o dinámicos, colchones de presión alterna —selección gradual en función del nivel de riesgo—. Cojines de asiento específicos para personas en silla de ruedas.
- Cuidados diarios de la piel: aseo suave con agua tibia y jabón sin detergente, secado frotando suavemente con toques ligeros, hidratación con un emoliente bien tolerado, prestando atención a los pliegues y a las zonas maceradas. No se deben realizar masajes enérgicos sobre las prominencias óseas (contraindicado; véase más abajo). Es preferible realizar un masaje suave con emoliente.
- Mantenimiento de la piel seca: cambios de ropa adecuados en caso de incontinencia, protecciones cutáneas (películas protectoras, cremas barrera con óxido de zinc), control de la sudoración.
- Evaluación y apoyo nutricional precoz (véase la sección dedicada a este tema).
- Hidratación oral regular.
- Movilización activa tan pronto como sea posible (fisioterapia, levantarse de la silla, caminar).
- Información para la persona y su entorno: la prevención es responsabilidad del equipo multidisciplinar y de los cuidadores en el día a día.
¿Cuáles son los estadios de las úlceras por presión?
La clasificación internacional NPUAP-EPUAP-PPPIA distingue varias categorías:
- Estadio 1: piel intacta con eritema que no se palidece (el enrojecimiento persiste al presionar con un dedo la zona). Primera señal de alarma: es el momento de intervenir activamente.
- Estadio 2: pérdida cutánea parcial de la dermis que se presenta como una ulceración superficial, abierta, poco profunda, con fondo de color rojo-rosado, sin necrosis negra. También puede adoptar la forma de una flictén (ampolla serosa) intacta o rota.
- Etapa 3: pérdida total de la dermis que deja al descubierto el tejido adiposo subcutáneo. Posible desprendimiento bajo los bordes, con relleno del fondo por tejido de granulación. El músculo, el hueso o el tendón no quedan al descubierto.
- Estadio 4: pérdida total de tejido con exposición del hueso, el tendón o el músculo. Presencia frecuente de necrosis negra o amarilla (esfacelo), fístulas y desprendimientos profundos.
- Lesión de los tejidos profundos: zona violácea o marrón oscuro sobre piel intacta, o flecena hemorrágica, que indica un daño tisular profundo subyacente. Puede evolucionar rápidamente hacia un estadio 3-4.
- Úlcera por presión no clasificable: pérdida total de tejido cuya profundidad no puede evaluarse porque el fondo está completamente cubierto de necrosis negra o amarilla. El estadio solo se determinará tras la limpieza.
¿Qué tratamiento se aplica a las úlceras por presión?
El tratamiento se adapta progresivamente según el estadio y se personaliza para cada persona, bajo prescripción médica y en coordinación con el personal de enfermería:
- Estadio 1: descarga inmediata de la zona, aumento de la frecuencia de los cambios de posición, vigilancia estrecha, emolientes y masaje muy suave, soporte terapéutico adecuado.
- Estadio 2: apósitos modernos en ambiente húmedo (hidrocoloides finos, láminas de poliuretano, apósitos de interfaz no adherente, hidrofibras para exudados moderados). Protección mecánica. Cuidado de la piel perilesional.
- Etapas 3-4:
- Limpieza de los tejidos desvitalizados: autolítica (hidrogeles, apósitos húmedos), mecánica (compresas húmedas, chorro de agua), enzimática, quirúrgica (cureta, bisturí), larvoterapia especializada para heridas con esfacelo resistentes.
- Apósitos adaptados según la fase: hidrogeles (limpieza), alginatos (exudados), hidrofibras, espumas absorbentes, apósitos con plata o miel medicinal certificada en caso de colonización o infección.
- Terapia de presión negativa (TPN/VAC): indicada en determinadas heridas profundas, cavitarias o exudativas, tanto en el ámbito hospitalario como en la asistencia domiciliaria.
- Analgésicos adaptados a la intensidad del dolor (la úlcera por presión suele ser dolorosa, especialmente durante los cambios de apósito).
- Antibioterapia sistémica bajo prescripción médica en caso de signos infecciosos locales o generales. No se recomienda la antibioterapia tópica de forma rutinaria. Véase «Heridas infectadas».
- Cirugía reconstructiva (injertos, colgajos) en centros especializados para úlceras por presión profundas y resistentes, tras la preparación del lecho de la herida.
- El agua oxigenada ya no se utiliza de forma rutinaria (es citotóxica para el tejido de granulación y retrasa la cicatrización).
- Antisepsia específica (clorhexidina acuosa, polividona yodada con aclarado) en caso de indicación concreta, sin uso prolongado.
- Véase también «cicatrización» para conocer los principios generales del cuidado de las heridas.
¿Qué complicaciones pueden derivarse de las úlceras por presión?
Las complicaciones de las úlceras por presión pueden ser graves:
- Infección local: colonización y posterior infección bacteriana (a menudo polimicrobiana, que incluye *Staphylococcus aureus*, estreptococos, enterobacterias y anaerobios).
- Celulitis, dermohipodermitis: extensión de la infección a los tejidos blandos periféricos.
- Osteítis, osteomielitis: infección ósea, especialmente temida en las úlceras por presión sacras y trocantéreas.
- Bacteriemia, sepsis: paso de las bacterias al torrente sanguíneo, una urgencia vital en personas frágiles.
- Fístulas entre la úlcera por presión y estructuras profundas (vejiga, recto, articulación).
- Empeoramiento de la desnutrición debido al consumo de proteínas asociado a la úlcera crónica.
- Anemia crónica, hipoalbuminemia.
- Repercusiones psicológicas: dolor crónico, dependencia, alteración de la autoestima, sensación de ser una carga para los familiares.
- Aumento de la mortalidad en personas mayores frágiles, especialmente en caso de úlcera por presión profunda infectada.
Una piel debilitada por la edad o por los tratamientos (corticoides, anticoagulantes) aumenta el riesgo de complicaciones.
¿Cómo se diagnostican las úlceras por presión?
El diagnóstico es esencialmente clínico:
- Examen completo de la piel, prestando especial atención a las zonas de apoyo, incluidas las que se encuentran debajo de los dispositivos médicos y en los talones.
- Clasificación por estadios según los criterios de la NPUAP-EPUAP-PPPIA.
- Medición de la úlcera (longitud, anchura, profundidad), descripción del fondo (granulación, fibrina, necrosis), de los bordes, del exudado (volumen, aspecto, olor) y de la piel perilesional.
- Evaluación del dolor (escalas adaptadas: EVA, EN, escalas conductuales en pacientes que no pueden comunicarse).
- Evaluación del riesgo mediante la escala de Braden (6 ítems: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricciones y cizallamiento; puntuación <18 = en riesgo, <12 = alto riesgo) o la de Norton.
- Análisis biológicos según el contexto: hemograma completo, PCR, albuminemia, prealbuminemia, glucemia, función renal.
- Pruebas de imagen (ecografía, TAC, RM) en caso de sospecha de extensión profunda, fístula u osteítis.
- Muestra bacteriológica en caso de signos infecciosos (no sistemática).
- Fotografías fechadas para el seguimiento de la evolución.
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a las úlceras por presión?
Factores que hay que tener en cuenta para identificar a las personas en riesgo:
- Inmovilidad o reducción de la movilidad: reposo en cama prolongado, silla de ruedas, parálisis, secuelas postoperatorias, trastornos cognitivos que limitan la percepción del malestar.
- Desnutrición: pérdida de peso involuntaria, IMC bajo, albuminemia baja, ingesta proteica insuficiente.
- Humedad excesiva: incontinencia urinaria y/o fecal, sudoración, exudado de las úlceras.
- Presión y cizallamiento: posición sentada prolongada, deslizamiento en la cama, manipulaciones sin ayuda adecuada.
- Trastornos de la percepción sensorial: neuropatías, trastornos cognitivos, sedación, anestesia.
- Trastornos circulatorios: arteriopatía, insuficiencia venosa, anemia, hipoxia tisular.
- Enfermedades crónicas: diabetes, insuficiencia renal, cáncer, EPOC, demencia, enfermedad de Parkinson.
- Medicamentos: corticoides de uso prolongado, inmunosupresores, anticoagulantes (hematoma desencadenante).
- Edad avanzada: la piel geriátrica es más fina, más frágil, menos elástica y menos vascularizada.
- Antecedentes de úlceras por presión.
- Dispositivos médicos: sondas, mascarillas, tubos, férulas, yesos.
¿Se pueden tratar las úlceras por presión en casa?
Sí, en muchas situaciones es posible e incluso recomendable que el paciente permanezca en su domicilio, siempre que se cuente con una organización adecuada:
- Coordinación por parte del médico de cabecera y del personal de enfermería autónomo de referencia.
- Cuidados de enfermería regulares, con una frecuencia adaptada al estadio de la úlcera y al exudado.
- Suministro del material adecuado: colchones o cojines terapéuticos, apósitos modernos (con receta médica), productos para el cuidado de la piel.
- Hospitalización a domicilio (HAD) para heridas complejas, exudativas, profundas o que requieran cuidados más técnicos (nutrición parenteral total, antibioterapia intravenosa).
- Redes ciudad-hospital, equipos móviles especializados en heridas y cicatrización, telemedicina entre el personal de enfermería de proximidad y un especialista de referencia.
- Formación y acompañamiento de los cuidadores familiares para los cambios de posición, los cuidados de la piel y la vigilancia de nuevas zonas de riesgo.
- Apoyo social (ayuda para el aseo, reparto de comidas, fisioterapia a domicilio).
- Evaluación nutricional por parte del médico de cabecera o de un dietista, con suplementos nutricionales orales si es necesario.
- Ingreso hospitalario en caso de agravamiento, infección profunda, complicaciones o descompensación general.
¿Qué papel desempeña la nutrición en la prevención de las úlceras por presión?
La nutrición es un factor determinante en la prevención y la cicatrización:
- Aporte energético adecuado: entre 30 y 35 kcal/kg/día como norma general, y mayor en caso de heridas graves o hipercatabolismo.
- Aporte proteico elevado: de 1,2 a 1,5 g/kg/día como medida preventiva en personas de riesgo, hasta de 1,5 a 2 g/kg/día en presencia de úlceras por presión, salvo en caso de insuficiencia renal (recomendaciones de la ESPEN y la HAS).
- Hidratación regular: aproximadamente 30 ml/kg/día.
- Vitamina C: cofactor indispensable para la síntesis del colágeno. Fuentes alimentarias variadas; suplementación en caso de carencia biológica.
- Zinc: interviene en la cicatrización y la inmunidad. Suplementación si hay carencia biológica documentada.
- Vitamina A, vitamina D, hierro, selenio y vitaminas del grupo B: es importante mantener un equilibrio general.
- Suplementos nutricionales orales (SNO) con prescripción médica en caso de desnutrición (pérdida de peso >5 % en 1 mes o >10 % en 6 meses, IMC bajo, albuminemia <35 g/L).
- Nutrición enteral en determinadas situaciones graves, bajo prescripción médica.
- Seguimiento por parte de un dietista, especialmente en geriatría y en casos de úlceras crónicas.
- Evaluación periódica (MNA, control del peso, análisis de sangre).
¿Siempre se pueden prevenir las úlceras por presión?
La prevención es muy eficaz cuando se aplica de forma precoz y global, pero hay ciertas situaciones que escapan parcialmente a este objetivo:
- Estados terminales: la alteración de la irrigación cutánea y la fragilidad tisular pueden hacer que una úlcera por presión sea inevitable a pesar de una atención óptima. En estos casos, a veces se habla de «úlcera por presión terminal» o de «úlcera terminal de Kennedy», cuyo mecanismo fisiopatológico es diferente.
- Situaciones de inestabilidad hemodinámica grave (reanimación, shock) en las que la prioridad son las funciones vitales.
- Dificultad respiratoria que impone una posición forzada (decúbito prono en SDRA, ventilación invasiva).
- Dispositivos médicos imprescindibles que ejercen una compresión prolongada sobre la piel.
- Rechazo de parte del protocolo de prevención por parte del paciente o de su entorno.
En la gran mayoría de los casos, una evaluación precoz del riesgo, una prevención adecuada, la vigilancia del equipo y una nutrición correcta permiten evitar la aparición de úlceras por presión o limitar su gravedad. La aparición de una úlcera por presión, sobre todo en geriatría, debe dar lugar a una reflexión sobre la organización de los cuidados, más que a la búsqueda de culpables. El papel de los cuidadores, los asistentes a domicilio, los fisioterapeutas y los equipos móviles especializados en el tratamiento de heridas es fundamental en este enfoque multidisciplinar.
