Что такое печеночная недостаточность и как её классифицировать?
Печеночная недостаточность — это частичная или полная утрата функциональных способностей печени: метаболизма, детоксикации, синтеза белков и свертывания крови. Это серьезное заболевание, требующее специализированного гепатологического наблюдения. Арно, доктор фармацевтических наук, напоминает, что ни одна пищевая добавка не заменит медицинского лечения при подтвержденной печеночной недостаточности. См. наш раздел «Заболевания печени».
- Острая печеночная недостаточность (ОПН): внезапное развитие на фоне ранее здоровой печени — ТП < 50 % + энцефалопатия < 8 недель — неотложная трансплантация — основные причины: передозировка парацетамола (70 % случаев ОПП во Франции), молниеносный вирусный гепатит, ядовитые грибы (аманита фаллоиде)
- Хроническая печеночная недостаточность (ХПН): прогрессирующее ухудшение состояния у пациентов с уже поражённой печенью — компенсированный, а затем декомпенсированный цирроз — алкоголь, хронический гепатит B/C, НАСГ, хронический холестаз
- Острая печеночная недостаточность на фоне хронической (ACLF): внезапная декомпенсация у пациента с циррозом — инфекция, кровотечение, алкоголь — высокая краткосрочная летальность
- Основные функции печени: синтез факторов свертывания крови (ПТ/МНО), альбумина, билирубина, метаболизм лекарственных средств, детоксикация аммиака (→ энцефалопатия при нарушении этих функций)
- Биологические маркеры тяжести: ТП < 50 % + фактор V < 50 % = критерии для срочной трансплантации — билирубин + ТП + креатинин = шкала MELD (прогноз)
Симптомы, осложнения и неотложные состояния
- Желтуха: прогрессирующее пожелтение кожи и глаз — накопление билирубина — см. нашу страницу «Желтуха»
- Печеночная энцефалопатия: накопление аммиака (не обезвреживаемого печенью) → неврологические нарушения — астериксис (тремор с махами рук), спутанность сознания, дезориентация, кома — стадии I–IV
- Нарушения свертываемости крови: дефицит факторов II, V, VII, X, фибриногена → повышенная кровоточивость, экхимозы, кровоизлияния — резкое снижение протромбинового времени
- Асцит: гипоальбуминемия + портальная гипертензия → скопление жидкости в брюшной полости — дренирующая пункция при значительных объемах
- Абсолютные неотложные состояния: энцефалопатия III–IV стадии + протромбиновый индекс (ПИ) < 30 % → звонить по номеру 15 — интоксикация парацетамолом → срочное внутривенное введение N-ацетилцистеина + эндоскопическая промывка желудка (ЭПЖ), если интоксикация менее 24 ч
Лечение, препараты, которых следует избегать, и питательная поддержка
- Парацетамол: строго соблюдать максимальную дозу — 2 г/сутки (по сравнению с 4 г/сутки у здорового человека) при хронической гепатопатии — острая интоксикация → N-ацетилцистеин внутривенно в качестве антидота — ни в коем случае не назначать НПВП (гепатотоксичные, нефротоксичные)
- Гепатотоксичные лекарства, которых следует избегать: противотуберкулезные препараты (изониазид), метотрексат, некоторые антибиотики (амоксициллин-клавулановая кислота), статины в высоких дозах, амиодарон — сообщать врачу, назначающему лечение, о любом заболевании печени
- Питание при печеночной недостаточности: белки 1,2–1,5 г/кг/сутки (не ограничивать — миф об ограничении белка при циррозе) — разделить на 5–6 приемов пищи — белковый ночной перекус (ограничивает ночной катаболизм)
- Цинк: практически повсеместный дефицит при циррозе — играет роль в метаболизме аммиака — 25–45 мг/сутки в виде поддерживающих добавок
- Витамин D3: очень частый дефицит при хронических заболеваниях печени (нарушенный синтез в печени) — 1 000–2 000 МЕ/сутки под серологическим контролем
Трансплантация печени, наблюдение и профилактика
- Трансплантация печени: единственный метод радикального лечения терминальной печеночной недостаточности — критерии King’s College (IHA) или MELD > 15 (IHC) — национальный список Агентства по биомедицине — 5-летняя выживаемость: 75–80 %
- Расторопша (силимарин): гепатопротектор — антиоксидант для гепатоцитов — поддержка при лёгкой и умеренной хронической гепатитной болезни в сочетании с медикаментозным лечением — обязательная консультация врача — ни в коем случае не заменять специализированное лечение
- Полный отказ от алкоголя: при алкогольной гепатопатии — обязательное условие для включения в список на трансплантацию (подтверждённое 6-месячное воздержание)
- Специализированное наблюдение: консультация гепатолога каждые 3–6 месяцев — биохимический анализ крови (ПТ/МНО + АСАТ/АЛАТ + билирубин + альбумин + креатинин + общий анализ крови) — Ежегодный Fibroscan — αFP + УЗИ каждые 6 месяцев (скрининг на ХГЦ)
- Вакцинация: вакцинация от гепатита А и В обязательна для всех пациентов с циррозом печени, не имеющих иммунитета — вакцинация от пневмококковой инфекции и ежегодная вакцинация от гриппа (относительная иммунодепрессия)
