Лечение инфицированной раны: действия и меры предосторожности

Что такое инфицированная рана и как её распознать?

Инфицированная рана — это рана, в которой микроорганизмы (бактерии, реже грибки или вирусы) размножаются сверх уровня простой колонизации, вызывая местную, а иногда и системную воспалительную реакцию. Существует несколько местных признаков, позволяющих заподозрить инфекцию:

• Покраснение (эритема), распространяющееся вокруг раны.
• Местное повышение температуры и припухлость (отек).
• Усиливающаяся или несоразмерная боль.
• Гной, мутный экссудат или неприятно пахнущие выделения.
• Замедленное заживление, девитализованные ткани.
• Непрекращающееся кровотечение.

При появлении следующих тревожных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу:

• Лихорадка, озноб, общее недомогание.
• Красная полоса, идущая вверх от раны (лимфангит).
• Болезненная припухлость близлежащих лимфатических узлов.
• Рана черного или пурпурного цвета, быстро расширяющаяся, несоразмерно сильная боль — подозрение на **некротический фасциит**: угроза жизни, звоните по номеру 15.
• Общие симптомы (гипотензия, спутанность сознания, учащённый пульс, мраморная кожа) — подозрение на **сепсис**: угроза жизни, звоните по номеру 15.

Каковы основные причины инфицирования раны?

Причиной могут быть различные микроорганизмы:

• Наиболее распространённые бактерии: *Staphylococcus aureus*, β-гемолитические стрептококки (особенно группы А), *Pseudomonas aeruginosa*, энтеробактерии (в больничных условиях или при хронических ранах).
• Устойчивые к антибиотикам бактерии (MDR-STA, MDR-BMR): преимущественно в условиях оказания медицинской помощи или при хронических ранах.
• Анаэробы (Clostridium, *Bacteroides*): глубокие раны, загрязнённые землёй или фекалиями — особый риск развития столбняка при отсутствии актуальной вакцинации.
• Реже встречаются грибки (на хронических ранах или у пациентов с ослабленным иммунитетом) и вирусы.

Ряд факторов повышает риск инфицирования:

• Недостаточная гигиена во время получения раны.
• Наличие инородных тел, земли, фекалий, слюны (укусы).
• Глубокая, обширная, извилистая рана.
• Задержка оказания медицинской помощи.
• Диабет, артериальная патология, венозная недостаточность, недоедание, иммуносупрессивная терапия, кортикостероидная терапия, химиотерапия, ВИЧ, пожилой возраст, курение.
• Хронические раны (пролежни, венозные или артериальные язвы, раны диабетической стопы).
• Раны от укусов животных или людей (полимикробная флора).

Как эффективно лечить инфицированную рану?

Лечение основывается на нескольких принципах, которые необходимо адаптировать в зависимости от степени тяжести и конкретной ситуации:

• Очистка раны физиологическим раствором (NaCl 0,9 %) или питьевой водой из-под крана в большом количестве для удаления остатков тканей и поверхностных микроорганизмов. Перекись водорода больше не рекомендуется для рутинного применения непосредственно на ране (оказывает цитотоксическое действие на грануляционную ткань, замедляет заживление).
• Удаление девитализованных тканей и инородных тел, при необходимости — медицинским работником.
• Целенаправленнаяантисептика, если показана: водный раствор хлоргексидина, поливидон-йод (Бетадин — меры предосторожности при применении у беременных, кормящих женщин, новорожденных и пациентов с заболеваниями щитовидной железы), следует использовать с осторожностью и не в качестве длительного рутинного лечения. Обязательно промывание.
• Повязка, соответствующая стадии заживления раны: впитывающие повязки для мокнущих ран, гидроколлоиды, альгинаты для экссудата, пены, повязки с серебром или медицинским медом в случае колонизации/инфекции. Регулярная смена по показаниям.
• Системнаяантибиотикотерапия по назначению врача при признаках подтвержденной инфекции или высокого риска (укус, ослабленный организм, глубокая рана). Бактериологический анализ позволяет подобрать подходящий препарат. Только местная антибиотикотерапия редко бывает достаточной и способствует развитию резистентности: следует избегать её рутинного применения.
• Назначениеанальгетиков в соответствии с интенсивностью боли.
• Систематическаяпроверка статуса вакцинации против столбняка: следует рассмотреть возможность повторной вакцинации при отсутствии недавнего обновления (рекомендации действующего календаря вакцинации).
• Лечение основнойпричины при хронических ранах: венозная компрессия при венозных язвах, поддержание нормального уровня глюкозы в крови при диабетической стопе и т. д.

Любая инфицированная рана требует обращения к врачу; самолечение антибиотиками нецелесообразно.

Когда следует обратиться к врачу по поводу инфицированной раны?

Рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу в следующих случаях:

• Появления местных признаков инфекции (обширное покраснение, повышенная температура в области раны, усиливающаяся боль, гной, зловонный экссудат).
• Лихорадки, озноба, общего недомогания.
• Восходящей красной полосе (лимфангит).
• Рана, которая не заживает после нескольких дней надлежащего ухода.
• Раны у людей, страдающих диабетом, артериальной гипертензией, иммунодефицитом, проходящих курс химиотерапии, длительно принимающих кортикостероиды или антикоагулянты (требуется особая осторожность).
• Рана у пожилого, ослабленного или страдающего от недоедания человека.
• Рана от укуса животного или человека, загрязнённая рана (земля, фекалии, слюна).
• Глубокая, обширная, извилистая рана, нанесенная загрязненным или ржавым предметом.
• Неактуальный статус вакцинации против столбняка.
• Подозрение на наличие инородного тела, остающегося в ране.
• Рана на стопе у пациента с сахарным диабетом: обязательное незамедлительное обращение к врачу.

Любые признаки неотложного состояния (быстро распространяющаяся рана черного или пурпурного цвета, несоразмерная боль, высокая температура с спутанностью сознания, гипотензия, мраморная кожа) являются основанием для **незамедлительного вызова по номеру 15 или 112**.

Как предотвратить инфицирование раны?

Несколько простых мер позволяют снизить риск инфицирования:

• Гигиена рук до и после ухода (мытье водой с мылом или обработка спиртовым раствором на сухой и чистой коже).
• Немедленная очистка любой раны чистой водой и мягким мылом.
• Наложение подходящей стерильной повязки.
• Регулярная смена повязки, наблюдение за признаками инфекции.
• Проверка и обновление статуса вакцинации против столбняка.
• Исключение прямого контакта с раной без предварительного мытья рук.
• Отказ от курения (затрудняет заживление), сбалансированное питание и контроль уровня глюкозы в крови для диабетиков.
• Усиленный контроль за состоянием лиц из групп риска (диабетики, пациенты с артериальной гипертензией, лица с ослабленным иммунитетом).
• Дезинфекция потенциально заражённых предметов (ножниц, пинцетов, поверхностей) 70-процентным изопропиловым спиртом.
• Проведение ветеринарного осмотра укусившего животного и обращение к врачу в случае укуса.

Какие инновации появились в лечении инфицированных ран?

Ряд недавних достижений пополняет арсенал терапевтических средств:

• Повязки с контролируемым высвобождением антисептиков (серебро, PHMB, хлоргексидин).
• Повязки с сертифицированным медицинским медом (Medihoney, Revamil): стерилизованные медицинские изделия, прошедшие клиническую проверку на способность ускорять заживление. Не следует путать с пищевым медом (нестерильным, не рекомендуется наносить на рану).
• Терапия отрицательным давлением (VAC) для сложных ран в стационарных условиях.
• Ларвотерапия (стерильные личинки) при некоторых хронических ранах с некротическим налётом по показаниям специалиста.
• Биоактивные повязки, содержащие факторы роста, гиалуроновую кислоту, коллаген.
• Фотобиомодуляция и светодиодная терапия (LED): клиническая эффективность находится в стадии оценки.
• Трансплантация культивированной кожи, дермальные заменители для очень обширных ран (в частности, ожогов).
• Ускоренная микробиологическая идентификация (мультиплексная ПЦР) для целенаправленной антибиотикотерапии.
• Мониторинг бактериальной резистентности и программы рационального использования антибиотиков.

Какие типы ран могут инфицироваться?

Все раны потенциально могут инфицироваться; некоторые из них представляют более высокий риск:

• Травматические раны: порезы, ссадины, раны от тупых или острых предметов, раны от снарядов, раны от рыболовных крючков.
• Раны, загрязнённые землёй, калом, слюной (укусы), органическими веществами.
• Раны от укусов животных или людей: полимикробная флора, часто показана антибиотикопрофилактика в соответствии с рекомендациями.
• Хирургические раны: риск варьируется в зависимости от типа раны и состояния организма.
• Ожоги обширной площади или глубокие ожоги.
• Хронические раны: пролежни, венозные язвы, артериальные язвы, раны диабетической стопы, смешанные раны голени.
• Проникающие раны (гвозди, глубокие занозы) с особым риском столбняка и анаэробной инфекции.
• Раны, полученные в водной среде (реки, стоячие воды, море): специфические риски (атипичные микобактерии, *Vibrio*).

Как повязки помогают предотвратить инфекцию?

Современные повязки играют ключевую роль в процессе заживления:

• Механическая защита от внешнего загрязнения.
• Поддержание влажной среды, ускоряющей заживление (концепция заживления во влажной среде, подтверждённая ещё в 1960-х годах).
• Поглощение экссудата в соответствии с потребностями (альгинаты, гидроволокна, пены).
• Целенаправленноеантимикробное действие пропитанных повязок (ионы серебра, PHMB, хлоргексидин, медицинский мед).
• Комфорт при снятии (неприлипающие силиконовые прокладки) и снижение болезненных ощущений при смене повязки.
• Адаптация к различным стадиям заживления: очищение, образование грануляционной ткани, эпидермизация.

Выбор повязки основывается на оценке медицинским работником (врачом, медсестрой) с учётом типа раны, характера экссудата, присутствующих тканей и общего состояния пациента. Медсестры, работающие частным образом, обладают ключевыми компетенциями в области наблюдения за хроническими ранами. См. также раздел «Заживление» для общего обзора.

Можно ли применять натуральные средства при инфицированной ране?

Изучаются некоторые подходы, но они ни в коем случае не заменяют медицинскую помощь в случае инфекции:

• Сертифицированныймедицинский мёд (стерилизованное медицинское средство, типа Medihoney или Revamil): имеются надёжные клинические данные по заживлению и по колонизированным ранам. Следует строго отличать его от пищевого мёда (нестерильного, не рекомендуемого для применения на открытых ранах).
• Гидролат лаванды или чайного дерева в виде свежей компрессы на поверхностную рану, не инфицированную и без глубоких повреждений: отмечается успокаивающий эффект, клинические данные ограничены.

Не допускается применение на инфицированных или глубоких ранах:

• Чистые или слаборазбавленные эфирные масла: риск раздражения, замедления заживления, заражения, контактной аллергии.
• Чеснок, лук, чистый лимон, уксус: агрессивно воздействуют на ткани, их польза не подтверждена.
• Зубная паста, дрожжи, тальк, мука: советы из Интернета без доказанной эффективности, сопряженные с риском вторичной инфекции.
• Повторное нанесение перекиси водорода на грануляционную ткань (цитотоксическое действие).

В случае сомнений обратитесь за консультацией к фармацевту или к врачу.

Какова роль антибиотиков в лечении?

Антибиотики незаменимы при подтвержденной или высоковероятной бактериальной инфекции, но их применение должно быть строго контролируемым:

• **Системные антибиотики** (пероральные или внутривенные): показаны при признаках подтвержденной инфекции (местных и общих), при высоком риске (укус, ослабленный организм), хронической инфицированной раны, дермогиподермита, сепсиса. Выбор определяется рекомендациями и, в идеале, результатами бактериологического исследования.
• **Местные антибиотики**: их рутинное применение в настоящее время ограничено (низкая степень проникновения, отбор резистентных штаммов, возможная сенсибилизация). Следует применять только по конкретным показаниям по рецепту врача.
• **Антисептики** (водный раствор хлоргексидина, поливидон-йод): эпизодическое, недлительное применение с последующим промыванием. Меры предосторожности: следует избегать применения поливидона-йода у беременных женщин после 1-го триместра, у кормящих матерей, у новорождённых, а также при дисфункции щитовидной железы.
• **Правильное применение антибиотиков**: соблюдение назначенной продолжительности лечения, отказ от самолечения, отказ от совместного использования упаковок, сообщение о любых известных аллергиях.
• Особое внимание следует уделять следующим факторам: MRSA, MDR (бактерии с множественной лекарственной устойчивостью), особенно в условиях повторного лечения.

Какое влияние питание оказывает на заживление ран?

Правильное питание способствует заживлению ран и укрепляет сопротивляемость инфекциям:

• Достаточное потребление белка: необходимо для синтеза коллагена и обновления тканей (1,2–1,5 г/кг/сутки в период активного заживления согласно рекомендациям). Источники: нежирное мясо, рыба, яйца, бобовые, молочные продукты.
• Витамин С: незаменимый кофактор синтеза коллагена. Источники: цитрусовые, киви, ягоды, зеленые овощи, болгарский перец.
• Цинк: участвует в пролиферации клеток, в работе врождённого иммунитета и в процессе заживления ран. Источники: морепродукты, мясо, масличные культуры, семена, бобовые.
• Витамин А: способствует регенерации эпителия. Источники: печень, морковь, батат, яичный желток.
• Витамин D: участвует в обеспечении иммунитета; его уровень в организме часто недостаточен.
• Железо: обеспечивает перенос кислорода к тканям; его уровень следует контролировать при анемии.
• Регулярноепитье в течение дня.

При хронических ранах (пролежнях, язвах), недоедании или у пожилых людей может быть предложено формализованное диетологическое наблюдение. Отказ от курения значительно улучшает заживление ран.