La nefritis es una inflamación del tejido renal. Según la estructura del riñón afectada, se describen varias formas clínicas distintas: nefritis intersticial (afectación del tejido intersticial entre los túbulos), pielonefritis (afección que afecta tanto a la pelvis como al parénquima renal y de origen infeccioso) y glomerulonefritis (afección de los glomérulos).
Según la HAS, la Sociedad Francesa de Nefrología y el Inserm, la nefritis puede ser aguda (evolución rápida, a veces reversible) o crónica (evolución lenta, con riesgo de alteración progresiva de la función renal). Los síntomas clínicos varían según la forma: dolor lumbar o en el costado, fiebre, náuseas, alteraciones en la diuresis, presencia de sangre o proteínas en la orina, aumento de la presión arterial. La nefritis forma parte de la familia de trastornos urinarios cuya evaluación es competencia exclusiva de los médicos y nefrólogos.
Las etiologías de la nefritis son múltiples y determinan directamente el tratamiento terapéutico. Clásicamente se distinguen tres grandes mecanismos.
Las causas infecciosas incluyen, en primer lugar, la pielonefritis aguda, una infección renal de origen bacteriano (con mayor frecuencia por Escherichia coli) que, en ocasiones, complica una infección urinaria baja no tratada. También pueden estar implicadas algunas infecciones víricas. Las causas farmacológicas y tóxicas representan una parte importante de las nefritis intersticiales: antibióticos (betalactámicos, sulfonamidas, vancomicina, rifampicina), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la bomba de protones, algunos antivirales, medios de contraste yodados y medicamentos tomados en automedicación prolongada. Las causas autoinmunes y sistémicas incluyen la nefritis lúpica (afección renal del lupus eritematoso sistémico), la enfermedad de Berger (nefropatía por IgA), las vasculitis (en particular las asociadas a ANCA), el síndrome de Gougerot-Sjögren y ciertas hepatitis autoinmunes. Puede ser necesaria una reevaluación médica de los tratamientos en curso en caso de identificarse una nefritis de origen farmacológico.
El diagnóstico de la nefritis se basa en un proceso estructurado que combina la evaluación clínica, los análisis biológicos, las técnicas de imagen y, en ocasiones, la histología. Es competencia exclusiva del nefrólogo.
La anamnesis busca los factores desencadenantes: toma reciente de medicamentos, infecciones, antecedentes de enfermedades autoinmunes, exposición a sustancias tóxicas. La exploración clínica evalúa la presión arterial y busca edemas y signos sistémicos. Los análisis biológicos de referencia incluyen: análisis de orina (tira reactiva para detectar proteinuria, hematuria y leucocituria; cultivo de orina en caso de sospecha de infección), proteinuria de 24 horas o relación proteinuria/creatininuria en la muestra, creatinina sérica y urea con estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG), ionograma sanguíneo, hemograma completo y PCR. Según el contexto, se completa un estudio inmunológico: anticuerpos antinucleares, ANCA, anti-MBG, complemento (C3, C4) y electroforesis de proteínas séricas.La ecografía renal evalúa el tamaño y la morfología de los riñones. La biopsia renal, realizada en un centro hospitalario bajo guía ecográfica, puede ser imprescindible para identificar con precisión el tipo histológico de nefritis y adaptar el tratamiento.
El tratamiento de la nefritis es estrictamente etiológico y depende de la causa identificada. Debe ser prescrito por un médico, normalmente en un centro especializado en nefrología.
En el caso de las nefritis infecciosas (en particular, la pielonefritis), el tratamiento de referencia esla antibioterapia específica según el antibiograma, que debe iniciarse rápidamente tras las pruebas bacteriológicas. En el caso de las nefritis inducidas por medicamentos, la prioridad esla suspensión inmediata del fármaco causante, a veces combinada con un tratamiento breve con corticoides. En el caso de las nefritis autoinmunes (lupéticas, vascularíticas, glomerulonefritis primarias), el tratamiento se basa en corticoides sistémicos e inmunosupresores (ciclofosfamida, micofenolato mofetilo, azatioprina, rituximab, belimumab según las indicaciones) según protocolos específicos. El manejo de los síntomas y las complicaciones es esencial: control de la presión arterial (a menudo mediante IECA o ARA2), reducción de la proteinuria, equilibrio hidroelectrolítico y tratamiento nutricional. En los casos graves, puede ser necesaria la depuración extrarrenal. Se desaconseja terminantemente la automedicación, especialmente con AINE, ya que puede agravar la situación.
La prevención de la nefritis se basa en la limitación de los factores de riesgo identificados y en el seguimiento atento de las situaciones de riesgo. No elimina todos los casos, pero reduce significativamente su incidencia.
Se recomiendan varias medidas preventivas. Limitar el uso de AINE y la automedicación prolongada, especialmente en personas vulnerables (ancianos, hipertensos, diabéticos, deshidratados). Mantener una hidratación adecuada y evitar la deshidratación prolongada. Tratar rápidamente las infecciones urinarias bajas para evitar que evolucionen hacia una cistitis complicada y una pielonefritis. Controlar eficazmente las enfermedades crónicas subyacentes: diabetes, hipertensión, enfermedades autoinmunes sistémicas (lupus, vasculitis) bajo seguimiento médico regular. Realizar un seguimiento nefrológico regular en las personas de riesgo: personas mayores que toman múltiples medicamentos, pacientes diabéticos, pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedad renal, pacientes en tratamiento con fármacos nefrotóxicos a largo plazo. En cuanto a los productos para mejorar el bienestar urinario, la selección de la farmacia ofrece referencias adecuadas, sin que ello sustituya al seguimiento médico.
Una nefritis no tratada o tratada de forma inadecuada puede derivar en diversas complicaciones, algunas de ellas potencialmente graves. Una consulta médica rápida y un seguimiento periódico permiten prevenirlas.
La evolución hacia una insuficiencia renal crónica es la más temida, ya que conlleva una pérdida progresiva y, a menudo, irreversible de la función renal. En los casos graves puede producirse una insuficiencia renal aguda que requiera una depuración extrarrenal de urgencia.La hipertensión arterial, frecuentemente asociada a las nefropatías, complica la situación y requiere un tratamiento específico. Los desequilibrios electrolíticos (hiperpotasemia, acidosis metabólica) pueden complicar las formas graves. En algunas formas es posible la progresión hacia una uremia grave y un síndrome nefrótico (proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edemas). A largo plazo, una enfermedad renal crónica terminal puede requerir diálisis o un trasplante renal. Cualquier síntoma nuevo (fiebre, edemas generalizados, dolor lumbar intenso, alteración de la diuresis) debe motivar una consulta médica inmediata.
El seguimiento médico nefrológico regular es indispensable para los pacientes diagnosticados con nefritis. Es fundamental para adaptar el tratamiento y prevenir las complicaciones a largo plazo.
Este seguimiento permite alcanzar varios objetivos fundamentales.La evaluación de la eficacia del tratamiento mediante el control periódico de la función renal (creatinina sérica, TFG estimada), la proteinuria y los parámetros inflamatorios.El ajuste terapéutico en función de la evolución y los efectos adversos de los tratamientos inmunosupresores u otros. La vigilancia de la presión arterial, parámetro fundamental para la protección renal. La detección precoz de complicaciones o recaídas, que caracterizan a ciertas formas autoinmunes.La adaptación de otros tratamientos para evitar los fármacos nefrotóxicos (AINE, ciertos antibióticos, productos de contraste yodados, que deben evitarse en la medida de lo posible). El seguimiento suele coordinarse entre el médico de cabecera, el nefrólogo y otros posibles especialistas (reumatólogo en caso de lupus, urólogo según los casos). La frecuencia de las consultas depende de la gravedad de la enfermedad y de la fase del tratamiento (inicial, de estabilización, de mantenimiento).
Aunque ambas denominaciones se refieren a inflamaciones renales, la nefritis (en el sentido estricto de nefritis intersticial) y la glomerulonefritis afectan a estructuras renales diferentes. Esta distinción es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento.
La nefritis intersticial afecta al tejido intersticial del riñón, es decir, al tejido de soporte situado entre los túbulos. Las causas principales son farmacológicas (AINE, antibióticos, IBP), tóxicas, infecciosas o autoinmunes. La proteinuria suele ser moderada y la función tubular puede verse alterada. La glomerulonefritis afecta a los glomérulos, pequeñas unidades de filtración situadas en la corteza renal que filtran la sangre. Las causas son principalmente autoinmunes (lupus, nefropatía por IgA, síndrome de Goodpasture) o postinfecciosas. A menudo se manifiesta con una proteinuria marcada (en ocasiones, síndrome nefrótico), hematuria y alteración de la tasa de filtración glomerular. La pielonefritis, tercera entidad, es una infección bacteriana del parénquima renal y de la pelvis renal, distinta de las dos anteriores. El diagnóstico diferencial preciso se basa en los análisis clínicos, las pruebas de imagen y, a menudo, la biopsia renal, que sigue siendo la prueba de referencia para identificar la forma exacta.
La curación de una nefritis depende en gran medida de su causa, de la rapidez del diagnóstico y de la calidad del tratamiento. El pronóstico varía considerablemente según las formas.
Las nefritis agudas de origen infeccioso (pielonefritis no complicada), bien tratadas con una antibioterapia adecuada, pueden curarse sin secuelas en la mayoría de los casos. Las nefritis medicamentosas detectadas rápidamente y seguidas de la suspensión del medicamento causante suelen ser reversibles, a veces sin secuelas, aunque puede persistir una alteración de la función renal. Las nefritis autoinmunes (nefritis lúpica, glomerulonefritis primarias, vasculitis) son enfermedades crónicas que suelen requerir un tratamiento a largo plazo con inmunosupresores. Es posible alcanzar una remisión completa, pero pueden producirse recaídas que requieran un seguimiento prolongado. Lamentablemente, las formas crónicas evolutivas pueden progresar hacia la insuficiencia renal crónica terminal a pesar del tratamiento. El pronóstico individual es muy variable y solo puede establecerlo el nefrólogo responsable del caso en función del diagnóstico preciso, la gravedad inicial, la respuesta al tratamiento y las comorbilidades.
La alimentación ocupa un lugar importante en el manejo de la nefritis, especialmente cuando la función renal está alterada. Los ajustes deben personalizarse junto con el nefrólogo y, a ser posible, con un dietista especializado en nefrología.
Hay varios principios que guían la adaptación dietética. Limitar la sal (ingesta generalmente inferior a 6 g/día) para reducir la carga de sodio y controlar la presión arterial. Adaptar la ingesta de proteínas según la fase de la enfermedad: restricción moderada en la insuficiencia renal crónica (sin provocar carencias) y mantenimiento de la ingesta en caso de síndrome nefrótico. Controlar la ingesta de potasio en caso de alteración de la función renal, e incluso restringirla en caso de hiperpotasemia (frutos secos, plátanos, chocolate y determinadas verduras que deben limitarse según prescripción médica). Adaptar la ingesta de fósforo en estadios avanzados (productos lácteos, embutidos, refrescos ricos en fosfatos). Hidratación adaptada a la diuresis, ni demasiado restrictiva ni excesiva, según el contexto clínico.La exclusión de los AINE en la automedicación es una medida esencial. Para el apoyo de las vías urinarias y la eliminación, la selección de productos de farmacia ofrece referencias adecuadas de acuerdo con el seguimiento médico.
La nefritis, especialmente en sus formas crónicas o autoinmunes, puede afectar significativamente a la calidad de vida. Tener en cuenta este impacto forma parte integrante del tratamiento.
Hay varios aspectos que pueden verse afectados. La fatiga crónica, especialmente intensa en las enfermedades autoinmunes y la insuficiencia renal crónica, repercute en las actividades cotidianas y profesionales. Las limitaciones terapéuticas (toma de múltiples medicamentos, efectos adversos de los corticoides y los inmunosupresores, seguimiento médico regular) pueden suponer una carga en el día a día. Las restricciones alimentarias, especialmente en cuanto a sal, potasio y fósforo, requieren adaptación y un proceso de aprendizaje. Las repercusiones psicológicas (ansiedad y, en ocasiones, síntomas depresivos ante una enfermedad crónica) son frecuentes y merecen el acompañamiento de un psicólogo o un psiquiatra si es necesario. Las limitaciones profesionales pueden requerir una adaptación del puesto de trabajo. El apoyo social y de las asociaciones (asociaciones de pacientes como Renaloo o France Rein) aporta un acompañamiento muy valioso. La atención multidisciplinar (nefrólogo, médico de cabecera, dietista, psicólogo, asistente social) optimiza la calidad de vida en general.
La investigación en nefrología avanza a buen ritmo, con varios avances terapéuticos recientes que están transformando progresivamente el tratamiento de las nefritis, especialmente las autoinmunes.
Destacan varias líneas de progreso. Las terapias biológicas dirigidas (anticuerpos monoclonales como el rituximab, el belimumab y el obinutuzumab en la nefritis lúpica) ofrecen una mayor especificidad de acción y un perfil de efectos adversos a menudo más favorable que los inmunosupresores clásicos. Los inhibidores de la vía del complemento (eculizumab, ravulizumab) han transformado el tratamiento de ciertas glomerulonefritis raras (en particular, el síndrome hemolítico y urémico atípico). Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina), desarrollados inicialmente para la diabetes, han demostrado un beneficio renal significativo en varias nefropatías crónicas con proteinuria. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (finerenona) están indicados en determinados pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes. Continúa la investigación en el ámbito de las terapias celulares y la medicina personalizada. Estas innovaciones siguen prescribiéndose estrictamente en el marco de protocolos nefrológicos validados y bajo estrecha supervisión médica.
