Пролежни: ежедневная защита точек опоры

Что такое пролежень?

Пролежень — это локальное ишемическое повреждение кожи и подкожных тканей, вызванное длительным сдавливанием мягких тканей между костным выступом и опорной поверхностью. Согласно международным определениям NPUAP-EPUAP-PPPIA (2019), его возникновение может быть связано с давлением, сдвигом и трением на участке, уязвимом из-за неподвижности, недоедания, влажности, преклонного возраста или заболевания.

Типичные места возникновения — зоны опоры костных выступов:

• крестца, седалищных бугров, вертела бедра (в положении сидя или лежа).
• Пятки, лодыжки, внешний край стоп.
• Локти, плечи, затылок (при длительном лежании на спине).
• Колени, внутренние поверхности при положении на боку.
• Край носа (назогастральный зонд), уши (кислородные очки, маска), зоны опоры гипсовых повязок или шин.

Реже «ятрогенные пролежни» возникают в местах непреднамеренного давления медицинских приспособлений (зонда, трубки, катетера, ремня). См. также раздел «Раны» для обзора ухода за кожей.

Как предотвратить пролежни?

Профилактика является центральным элементом лечения:

1. Систематическая оценка риска с помощью утвержденной шкалы (Braden, особенно во Франции, Norton) сразу при поступлении или ухудшении степени зависимости, а затем регулярная переоценка.
2. Мобилизация и смена положения каждые 2–3 часа (как днём, так и ночью) с чередованием точек опоры (лежа на спине, полубоковое положение вправо и влево, разгрузка пяток). Для медицинского персонала полезно вести график.
3. Разгрузка точек опоры, подверженных риску, с помощью правильного позиционирования (подушки, позиционирующие подушки), с особым вниманием к пяткам (их следует приподнять с помощью подушки под икроножной мышцей для полной разгрузки).
4. Подходящие терапевтические подложки: матрасы из пены с эффектом памяти, матрасы со статическим или динамическим наполнителем, матрасы с чередующимся давлением — выбор зависит от уровня риска. Специальные сиденья-подушки для людей в инвалидных креслах.
5. Ежедневный уход за кожей: бережное мытье теплой водой с использованием синдета, аккуратное промокание насухо, увлажнение с помощью хорошо переносимого смягчающего средства, особое внимание к складкам и зонам мацерации. Не следует проводить интенсивный массаж костных выступов (противопоказано — см. ниже). Предпочтительнее использовать мягкое поглаживание с использованием смягчающего средства.
6. Поддержание кожи в сухом состоянии: соответствующая смена белья при недержании, средства защиты кожи (защитные пленки, барьерные кремы с оксидом цинка), контроль потоотделения.
7. Своевременнаяоценка и поддержка питания (см. соответствующий раздел).
8. Регулярное пероральноепитье.
9. Активная мобилизация как можно раньше (физиотерапия, подъем из кресла, ходьба).
10. Информирование пациента и его окружения: профилактика — это задача многопрофильной команды и лиц, оказывающих повседневную помощь.

Какие существуют стадии пролежней?

Международная классификация NPUAP-EPUAP-PPPIA выделяет несколько категорий:

• 1-я стадия: неповрежденная кожа с эритемой, не исчезающей при давлении (покраснение сохраняется при нажатии пальцем на участок). Первый тревожный сигнал — пора принимать активные меры.
• 2-я стадия: частичная потеря кожи в дерме, проявляющаяся в виде поверхностной, открытой, неглубокой язвы с красно-розовым дном, без черного некроза. Может также принимать форму целой или разорванной фликтены (серозного пузыря).
• 3-я стадия: полная потеря кожи с обнажением подкожно-жировой клетчатки. Возможен отслоение кожи по краям, заполнение дна грануляционной тканью. Мышцы, кости или сухожилия не обнажены.
• 4-я стадия: полная потеря тканей с обнажением кости, сухожилия или мышцы. Часто наблюдается чёрный или жёлтый некроз (омертвевшая ткань), фистулы, глубокие отслоения.
• Повреждение глубоких тканей: пурпурная или тёмно-коричневая область на неповреждённой коже или геморрагическая фликтина, свидетельствующая о подлежащем поражении глубоких тканей. Может быстро прогрессировать до стадии 3–4.
• Пролежень, не поддающийся стадированию: полная утрата тканей, глубина которой не может быть оценена, поскольку дно полностью покрыто чёрным или жёлтым некрозом. Стадия будет определена только после очистки раны.

Какое лечение пролежней?

Лечение проводится постепенно в зависимости от стадии и адаптируется к каждому пациенту по назначению врача и в координации с медицинской сестрой:

• 1-я стадия: немедленное снятие нагрузки с поражённого участка, более частая смена положения тела, тщательное наблюдение, применение смягчающих средств и очень мягкий массаж, использование подходящих терапевтических средств поддержки.
• 2-я стадия: современные влажные повязки (тонкий гидроколлоид, полиуретановые пленки, повязки с неадгезивной поверхностью, гидроволокна для умеренного экссудата). Механическая защита. Уход за кожей вокруг поражения.
• Стадии 3–4:
  • Очищение девитализованных тканей: аутолитическое (гидрогели, влажные повязки), механическое (влажные компрессы, струя воды), ферментативное, хирургическое (кюретка, скальпель), ларвотерапия в специализированных случаях при стойких ранах со слоем некротического омертвения.
  • Повязки, подходящие для данной фазы: гидрогели (очищение), альгинаты (экссудат), гидроволокна, абсорбирующие пены, повязки с серебром или сертифицированным медицинским медом в случае колонизации/инфекции.
  • Терапия отрицательным давлением (ТОД/VAC): эффективна при некоторых глубоких, полостных, экссудативных ранах, как в стационаре, так и при амбулаторном уходе.
  • Анальгетики, подбираемые в зависимости от интенсивности боли (пролежни часто сопровождаются болью, особенно при смене повязок).
  • Системная антибиотикотерапия по назначению врача при наличии местных или общих признаков инфекции. Рутинное применение местных антибиотиков не рекомендуется. См. раздел «Инфицированные раны».
  • Реконструктивная хирургия (пересадка кожи, лоскуты) в специализированных условиях при глубоких, трудноизлечимых пролежнях после подготовки раневого ложа.
• Перекись водорода больше не используется в рутинной практике (оказывает цитотоксическое действие на грануляционную ткань, замедляет заживление).
• Целенаправленнаяантисептика (водный раствор хлоргексидина, поливидон-йод с промыванием) при наличии четких показаний, без длительного применения.
• См. также раздел «Заживление» для ознакомления с общими принципами ухода за ранами.

Какие осложнения могут возникнуть при пролежнях?

Осложнения пролежней могут быть тяжелыми:

• Местная инфекция: колонизация, а затем бактериальная инфекция (часто полимикробная, включая *Staphylococcus aureus*, стрептококки, энтеробактерии, анаэробы).
• Целлюлит, дермогиподермит: распространение инфекции на периферические мягкие ткани.
• Остеит, остеомиелит: костная инфекция, особенно опасная при пролежнях в области крестца и вертела бедра.
• Бактериемия, сепсис: попадание бактерий в кровь, угрожающее жизни состояние у ослабленных пациентов.
• Фистулы между пролежнем и глубинными структурами (мочевой пузырь, прямая кишка, сустав).
• Усугубление недоедания из -за потери белка, связанной с хронической раной.
• Хроническаяанемия, гипоальбуминемия.
• Психологические последствия: хроническая боль, зависимость, ухудшение самооценки, ощущение, что вы являетесь обузой для близких.
• Повышенная смертность у ослабленных пожилых людей, особенно в случае глубокой инфицированной пролежни.

Кожа, ослабленная возрастом или лечением (кортикостероиды, антикоагулянты), повышает риск осложнений.

Как диагностируются пролежни?

Диагноз в основном ставится на основании клинических данных:

• Полное обследование кожи с уделением особого внимания зонам опоры, в том числе под медицинскими изделиями и в области пяток.
• Классификация по стадиям в соответствии с критериями NPUAP-EPUAP-PPPIA.
• Измерение раны (длина, ширина, глубина), описание дна (грануляция, фибрин, некроз), краев, экссудата (объём, внешний вид, запах) и кожи вокруг раны.
• Оценка боли (соответствующие шкалы: EVA, EN, поведенческие шкалы для пациентов, неспособных общаться).
• Оценка риска по шкале Брэдена (6 пунктов: сенсорное восприятие, влажность, активность, подвижность, питание, трение и сдвиг; балл <18 = риск, <12 = высокий риск) или по шкале Нортона.
• Биохимический анализ крови в зависимости от ситуации: общий анализ крови, С-реактивный белок, альбуминемия, преальбуминемия, гликемия, функция почек.
• Визуализация (УЗИ, КТ, МРТ) при подозрении на глубокое распространение, фистулу или остеит.
• Бактериологический анализ при наличии признаков инфекции (не является обязательным).
• Фотографии с указанием даты для наблюдения за динамикой заболевания.

Каковы факторы риска, связанные с пролежнями?

Факторы, которые необходимо учитывать для выявления лиц из группы риска:

• Неподвижность или ограниченная подвижность: длительное пребывание в постели, инвалидное кресло, паралич, послеоперационный период, когнитивные нарушения, ограничивающие восприятие дискомфорта.
• Недостаточное питание: непроизвольная потеря веса, низкий ИМТ, низкий уровень альбумина в крови, недостаточное потребление белка.
• Чрезмерная влажность: недержание мочи и/или кала, потливость, мокнутие ран.
• Давление и сдвиговое напряжение: длительное пребывание в сидячем положении, скольжение в постели, манипуляции без использования соответствующих вспомогательных средств.
• Нарушения сенсорного восприятия: невропатии, когнитивные нарушения, седация, анестезия.
• Нарушения кровообращения: артериопатия, венозная недостаточность, анемия, тканевая гипоксия.
• Хронические заболевания: диабет, почечная недостаточность, рак, ХОБЛ, деменция, болезнь Паркинсона.
• Лекарственные препараты: длительный прием кортикостероидов, иммунодепрессантов, антикоагулянтов (гематома как провоцирующий фактор).
• Пожилой возраст: кожа пожилых людей более тонкая, хрупкая, менее эластичная и менее кровоснабженная.
• Наличие пролежнейв анамнезе.
• Медицинские приспособления: катетеры, маски, трубки, шины, гипсовые повязки.

Можно ли лечить пролежни на дому?

Да, во многих случаях лечение на дому возможно и даже желательно при соответствующей организации:

• Координация со стороны лечащего врача и соответствующего частного медицинского работника.
• Регулярный уход, частота которого зависит от стадии пролежня и количества экссудата.
• Предоставление необходимого оборудования: лечебные матрасы/подушки, современные перевязочные материалы (по рецепту), средства для ухода.
• Госпитализация на дому (HAD) при сложных, экссудативных, глубоких ранах или ранах, требующих более сложного ухода (тотальное парентеральное питание, внутривенная антибиотикотерапия).
• Сотрудничество между городскими медицинскими учреждениями и больницами, мобильные бригады по лечению ран и заживлению, телемедицина между местным дипломированным медицинским работником и ведущим специалистом.
• Обучение и сопровождение членов семьи, оказывающих помощь, по вопросам смены положения пациента, ухода за кожей, наблюдения за новыми зонами риска.
• Социальная поддержка (помощь в гигиене, доставка еды, физиотерапия на дому).
• Оценка питания лечащим врачом или диетологом с назначением пероральных пищевых добавок при необходимости.
• Госпитализация в случае ухудшения состояния, глубокой инфекции, осложнений или декомпенсации общего состояния.

Какова роль питания в профилактике пролежней?

Питание является одним из основных факторов профилактики и заживления:

• Адекватное энергетическое потребление: как правило, от 30 до 35 ккал/кг/сутки, больше при тяжелых ранах или гиперкатаболизме.
• Высокое потребление белка: от 1,2 до 1,5 г/кг/сутки в профилактических целях у лиц из группы риска, до 1,5–2 г/кг/сутки при наличии пролежней, за исключением случаев почечной недостаточности (рекомендации ESPEN/HAS).
• Регулярноепополнение жидкости: примерно 30 мл/кг/сутки.
• Витамин С: незаменимый кофактор синтеза коллагена. Разнообразные пищевые источники, прием добавок при подтвержденном биологическом дефиците.
• Цинк: участвует в заживлении ран и поддержании иммунитета. Прием добавок при подтверждённом биологическом дефиците.
• Витамин А, витамин D, железо, селен, витамины группы B: важное общее равновесие.
• Пероральные пищевые добавки (ППД) по рецепту врача при недоедании (потеря веса >5 % за 1 месяц или >10 % за 6 месяцев, низкий ИМТ, альбуминемия <35 г/л).
• Энтеральное питание в некоторых тяжелых случаях — по назначению врача.
• Наблюдение диетологом, особенно в гериатрии и при хронических ранах.
• Регулярная оценка (шкала MNA, контроль веса, биохимический анализ крови).

Всегда ли можно предотвратить пролежни?

Профилактика очень эффективна, если применяется на ранней стадии и комплексно, однако некоторые ситуации частично выходят за рамки этой задачи:

• Терминальные стадии жизни: изменение кровоснабжения кожи и хрупкость тканей могут сделать пролежни неизбежными, несмотря на оптимальный уход. В таких случаях иногда говорят о «терминальных пролежнях» или «терминальной язве Кеннеди», патофизиологический механизм которых отличается.
• Ситуации с выраженной гемодинамической нестабильностью (реанимация, шок), когда приоритет отдаётся поддержанию жизненно важных функций.
• Респираторный дистресс, требующий принудительного положения тела (лежа на животе при ARDS, инвазивная вентиляция).
• Необходимые медицинские приспособления, оказывающие длительное давление на кожу.
• Отказ пациента или его близких от выполнения части протокола профилактики.

В подавляющем большинстве случаев ранние оценка риска, адекватная профилактика, бдительность всего медицинского персонала и правильное питание позволяют предотвратить появление пролежней или снизить степень их тяжести. Возникновение пролежней, особенно в гериатрии, должно стать поводом для анализа организации ухода, а не для поиска виновных. Ключевую роль в этом междисциплинарном подходе играют помощники, работники по уходу на дому, физиотерапевты и мобильные бригады по лечению ран.