O que é uma úlcera por pressão?
Uma úlcera por pressão é uma lesão isquémica localizada da pele e dos tecidos subjacentes, resultante da compressão prolongada dos tecidos moles entre uma proeminência óssea e uma superfície de apoio. De acordo com as definições internacionais da NPUAP-EPUAP-PPPIA (2019), pode envolver pressão, cisalhamento e fricção, numa área tornada vulnerável pela imobilidade, desnutrição, humidade, idade avançada ou doença.
As localizações típicas situam-se nas zonas de apoio das proeminências ósseas:
- Sacro, isquions, trocanters (na posição sentada ou deitada).
- Calcanhares, maleolas, borda externa dos pés.
- Cotovelos, ombros, occipício (em decúbito dorsal prolongado).
- Joelhos, faces internas em decúbito lateral.
- Borda do nariz (sonda nasogástrica), orelhas (óculos de oxigénio, máscara), zonas de apoio de gessos ou talas.
Mais raramente, surgem «escaras iatrogénicas» em pontos de apoio involuntários de dispositivos médicos (sonda, tubagem, cateter, cinto). Ver também «feridas» para uma visão geral dos cuidados cutâneos.
Como prevenir as úlceras de decúbito?
A prevenção é o eixo central do tratamento:
- Avaliação sistemática do risco com uma escala validada (Braden, sobretudo em França, ou Norton) logo na admissão ou no agravamento de um estado de dependência, seguida de reavaliações regulares.
- Mobilização e mudança de posição a cada 2 a 3 horas (tanto de dia como de noite), alternando os pontos de apoio (decúbito dorsal, semi-lateral direito e esquerdo, alívio dos calcanhares). É útil dispor de uma ficha horária para os profissionais de saúde.
- Alívio dos pontos de apoio em risco através do posicionamento (almofadas, almofadas de posicionamento), com especial atenção aos calcanhares (que devem ser elevados com uma almofada sob a panturrilha para os aliviar completamente).
- Suportes terapêuticos adequados: colchões de espuma com memória, colchões de ar estáticos ou dinâmicos, colchões de pressão alternada — escolha graduada de acordo com o nível de risco. Almofadas de assento específicas para pessoas em cadeira de rodas.
- Cuidados diários com a pele: higiene suave com água morna e sabonete sintético, secagem com toques suaves, hidratação com um emoliente bem tolerado, atenção às dobras cutâneas e às zonas maceradas. Não se deve fazer massagens vigorosas nas saliências ósseas (contra-indicado — ver mais abaixo). Deve privilegiar-se uma massagem suave com emoliente.
- Manutenção da pele seca: mudanças de roupa adequadas em caso de incontinência, proteções cutâneas (filmes protetores, cremes de barreira com óxido de zinco), gestão da transpiração.
- Avaliação e apoio nutricional precoce (ver secção dedicada).
- Hidratação oral regular.
- Mobilização ativa assim que possível (fisioterapia, levantar-se da cadeira, caminhar).
- Informação à pessoa e ao seu entorno: a prevenção é da responsabilidade da equipa multidisciplinar e dos cuidadores no dia a dia.
Quais são os estágios das úlceras de decúbito?
A classificação internacional NPUAP-EPUAP-PPPIA distingue várias categorias:
- Estágio 1: pele intacta com eritema que não desaparece ao pressionar (a vermelhidão persiste quando se pressiona a zona com um dedo). Primeiro sinal de alarme — é o momento de intervir ativamente.
- Estágio 2: perda cutânea parcial da derme, que se apresenta como uma ulceração superficial, aberta, pouco profunda, com fundo vermelho-rosado, sem necrose negra. Pode também assumir a forma de uma flictena (bolha serosa) intacta ou rompida.
- Fase 3: perda total da pele, expondo o tecido adiposo subcutâneo. Possível descolamento sob as margens, preenchimento do fundo por tecido de granulação. O músculo, o osso ou o tendão não estão expostos.
- Estágio 4: perda total de tecido com exposição do osso, do tendão ou do músculo. Presença frequente de necrose negra ou amarela (escória), de fístulas e de descolamentos profundos.
- Lesão dos tecidos profundos: zona violácea ou castanha escura sobre pele intacta, ou flicte hemorrágica, indicativa de sofrimento tecidular profundo subjacente. Pode evoluir rapidamente para um estágio 3-4.
- Úlcera por pressão não classificável: perda total de tecido cuja profundidade não pode ser avaliada, uma vez que o fundo se encontra totalmente coberto por necrose negra ou amarela. O estádio só será especificado após a limpeza da ferida.
Qual é o tratamento para as úlceras de decúbito?
O tratamento é graduado de acordo com o estádio e adaptado a cada pessoa, mediante prescrição médica e em coordenação com o(a) enfermeiro(a):
- Estágio 1: alívio imediato da pressão na zona afetada, intensificação das mudanças de posição, vigilância rigorosa, emolientes e massagem muito suave, suporte terapêutico adequado.
- Estágio 2: pensos modernos em ambiente húmido (hidrocoloides finos, películas de poliuretano, pensos com interface não aderente, hidrofibras para exsudados moderados). Proteção mecânica. Cuidados com a pele perilesional.
- Fase 3-4:
- Limpeza dos tecidos desvitalizados: autolítica (hidrogéis, pensos húmidos), mecânica (compressas húmidas, jato de água), enzimática, cirúrgica (cureta, bisturi), larvoterapia especializada para feridas com escara resistente.
- Pensos adequados à fase: hidrogéis (limpeza), alginatos (exsudados), hidrofibras, espumas absorventes, pensos com prata ou mel medicinal certificado em caso de colonização/infecção.
- Terapia por pressão negativa (TPN/VAC): indicada em certas feridas profundas, cavitárias e exsudativas, em ambiente hospitalar ou de cuidados domiciliários.
- Analgésicos adequados à intensidade da dor (a úlcera por pressão é frequentemente dolorosa, especialmente durante as mudanças de penso).
- Antibióticos sistémicos, mediante prescrição médica, em caso de sinais de infeção locais ou gerais. Não se deve utilizar antibióticos tópicos de forma rotineira. Ver «feridas infetadas».
- Cirurgia reconstrutiva (enxertos, retalhos) em centro especializado para úlceras de decúbito profundas e resistentes, após preparação do leito da ferida.
- A água oxigenada já não é utilizada de rotina (é citotóxica para o tecido de granulação e retarda a cicatrização).
- Antissepsia direcionada (clorexidina aquosa, polividona iodada com enxaguamento) em caso de indicação específica, sem utilização prolongada.
- Ver também «cicatrização» para os princípios gerais dos cuidados com feridas.
Que complicações podem decorrer das úlceras de decúbito?
As complicações das úlceras por pressão podem ser graves:
- Infecção local: colonização seguida de infecção bacteriana (frequentemente polimicrobiana, incluindo *Staphylococcus aureus*, estreptococos, enterobactérias, anaeróbios).
- Celulite, dermo-hipodermite: extensão da infeção aos tecidos moles periféricos.
- Osteíte, osteomielite: infeção óssea, particularmente temida nas úlceras sacrais e trocantéricas.
- Bacteremia, sépsis: passagem de bactérias para a corrente sanguínea, situação de emergência vital em pessoas fragilizadas.
- Fístulas entre a úlcera de decúbito e estruturas profundas (bexiga, reto, articulação).
- Agravamento da desnutrição devido ao consumo de proteínas associado à ferida crónica.
- Anemia crónica, hipoalbuminemia.
- Repercussões psicológicas: dor crónica, dependência, autoimagem alterada, sentimento de ser um fardo para os familiares.
- Aumento da mortalidade em idosos frágeis, particularmente no caso de úlceras de decúbito profundas e infetadas.
Uma pele fragilizada pela idade ou por tratamentos (corticosteroides, anticoagulantes) aumenta o risco de complicações.
Como se diagnosticam as úlceras de decúbito?
O diagnóstico é essencialmente clínico:
- Exame completo da pele, com especial atenção às zonas de apoio, incluindo por baixo de dispositivos médicos e ao nível dos calcanhares.
- Classificação por estádio de acordo com os critérios NPUAP-EPUAP-PPPIA.
- Medição da ferida (comprimento, largura, profundidade), descrição do fundo (granulação, fibrina, necrose), das margens, do exsudado (volume, aspeto, odor) e da pele perilesional.
- Avaliação da dor (escalas adequadas: EVA, EN, escalas comportamentais em doentes incapazes de comunicar).
- Avaliação do risco através da escala de Braden (6 itens: perceção sensorial, humidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento; pontuação <18 = em risco, <12 = alto risco) ou da escala de Norton.
- Análises biológicas consoante o contexto: hemograma completo, PCR, albuminemia, pré-albuminemia, glicemia, função renal.
- Exames de imagem (ecografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética) em caso de suspeita de extensão profunda, fístula ou osteíte.
- Colheita bacteriológica em caso de sinais de infeção (não sistemática).
- Fotografias datadas para acompanhamento da evolução.
Quais são os fatores de risco associados às úlceras de decúbito?
Fatores a ter em conta para identificar as pessoas em risco:
- Imobilidade ou redução da mobilidade: repouso prolongado na cama, cadeira de rodas, paralisia, pós-operatório, perturbações cognitivas que limitam a perceção do desconforto.
- Desnutrição: perda de peso involuntária, IMC baixo, albuminemia baixa, ingestão insuficiente de proteínas.
- Humidade excessiva: incontinência urinária e/ou fecal, transpiração, exsudação de feridas.
- Pressão e cisalhamento: permanência prolongada na posição sentada, deslizamento na cama, manuseamento sem ajuda adequada.
- Distúrbios da perceção sensorial: neuropatias, distúrbios cognitivos, sedação, anestesia.
- Distúrbios circulatórios: arteriopatia, insuficiência venosa, anemia, hipoxia tecidular.
- Doenças crónicas: diabetes, insuficiência renal, cancro, DPOC, demência, doença de Parkinson.
- Medicamentos: corticosteroides de uso prolongado, imunossupressores, anticoagulantes (hematoma desencadeador).
- Idade avançada: a pele geriátrica é mais fina, mais frágil, menos elástica e menos vascularizada.
- Antecedentes de úlceras de decúbito.
- Dispositivos médicos: sondas, máscaras, tubos, talas, gessos.
As úlceras de decúbito podem ser tratadas em casa?
Sim, em muitas situações, a permanência em casa é possível e até mesmo aconselhável, com uma organização adequada:
- Coordenação pelo médico de família e pelo(a) enfermeiro(a) independente de referência.
- Cuidados de enfermagem regulares, com frequência adaptada ao estádio da úlcera e ao exsudado.
- Disponibilização de material adequado: colchões/almofadas terapêuticas, pensos modernos (mediante receita médica), produtos de cuidados.
- Hospitalização ao domicílio (HAD) para feridas complexas, exsudativas, profundas ou que requeiram cuidados mais técnicos (nutrição parentérica total, antibióticos por via intravenosa).
- Redes cidade-hospital, equipas móveis especializadas em feridas e cicatrização, telemedicina entre o(a) enfermeiro(a) de proximidade e um especialista de referência.
- Formação e acompanhamento dos cuidadores familiares no que diz respeito a mudanças de posição, cuidados com a pele e vigilância de novas áreas de risco.
- Apoio social (ajuda na higiene pessoal, entrega de refeições, fisioterapia ao domicílio).
- Avaliação nutricional pelo médico assistente ou por um(a) nutricionista, com suplementos nutricionais orais, se necessário.
- Internação hospitalar em caso de agravamento, infeção profunda, complicações ou descompensação do estado geral.
Qual é o papel da nutrição na prevenção das úlceras de decúbito?
A nutrição é um fator determinante na prevenção e na cicatrização:
- Aporte energético adequado: 30 a 35 kcal/kg/dia, em regra geral, sendo necessário um valor superior em caso de ferida grave ou de hipercatabolismo.
- Aporte proteico elevado: 1,2 a 1,5 g/kg/dia na prevenção em pessoas em risco, até 1,5 a 2 g/kg/dia na presença de úlceras por pressão, exceto em caso de insuficiência renal (recomendações da ESPEN/HAS).
- Hidratação regular: cerca de 30 ml/kg/dia.
- Vitamina C: cofator indispensável para a síntese do colagénio. Fontes alimentares variadas; suplementação em caso de carência biológica.
- Zinco: envolvido na cicatrização e na imunidade. Suplementação em caso de carência biológica comprovada.
- Vitamina A, vitamina D, ferro, selénio, vitaminas do grupo B: é importante o equilíbrio global.
- Suplementos nutricionais orais (SNO) sob prescrição médica em caso de desnutrição (perda de peso >5 % num mês ou >10 % em 6 meses, IMC baixo, albuminemia <35 g/L).
- Nutrição entérica em determinadas situações graves, mediante prescrição médica.
- Acompanhamento por um(a) nutricionista, especialmente em geriatria e no tratamento de feridas crónicas.
- Avaliação regular (MNA, monitorização do peso, análises clínicas).
Será que as úlceras de decúbito são sempre evitáveis?
A prevenção é muito eficaz quando aplicada precocemente e de forma abrangente, mas algumas situações escapam parcialmente a este objetivo:
- Estados terminais: a alteração da perfusão cutânea e a fragilidade dos tecidos podem tornar uma úlcera por pressão inevitável, apesar de cuidados ótimos. Fala-se então, por vezes, de «úlcera por pressão terminal» ou de «Kennedy Terminal Ulcer», cujo mecanismo fisiopatológico é diferente.
- Situações de instabilidade hemodinâmica grave (reanimação, choque), em que a prioridade recai sobre as funções vitais.
- Dificuldade respiratória que impõe um posicionamento restritivo (decúbito lateral na SDRA, ventilação invasiva).
- Dispositivos médicos indispensáveis que exercem pressão prolongada sobre a pele.
- Recusa de parte do protocolo de prevenção por parte da pessoa ou dos seus familiares.
Na grande maioria dos casos, uma avaliação precoce do risco, uma prevenção adequada, a vigilância da equipa e uma nutrição correta permitem evitar o aparecimento de úlceras de decúbito ou limitar a sua gravidade. O aparecimento de uma úlcera por pressão, sobretudo na geriatria, deve levar a uma reflexão sobre a organização dos cuidados, em vez de uma procura de culpas. O papel dos cuidadores, dos prestadores de cuidados ao domicílio, dos fisioterapeutas e das equipas móveis de tratamento de feridas é fundamental nesta abordagem multidisciplinar.
