Почечная недостаточность — это снижение способности почек фильтровать кровь и выполнять свои многочисленные физиологические функции. Согласно данным HAS и Французского общества нефрологов, она подразделяется на две основные клинические формы, отличающиеся по течению заболевания.
Острая почечная недостаточность (ОПН) — это резкое ухудшение (в течение нескольких часов или дней) функции почек, которое часто носит обратимый характер, если причина своевременно выявлена и устранена.Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется прогрессирующим и стойким (более трёх месяцев) снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), протекающим по стадиям с нарастающей степенью тяжести. К основным функциям почек относятся: фильтрация азотистых отходов (мочевина, креатинин), регуляция водно-солевого баланса (натрия, калия, кальция, фосфора), регуляцию кислотно-щелочного баланса, выработку эритропоэтина (стимулирующего образование эритроцитов) и активацию витамина D. Нарушение этих функций объясняет разнообразие клинических проявлений, наблюдаемых при этом сложном заболевании.
Хроническая почечная недостаточность имеет несколько основных причин, определённых в национальных и международных рекомендациях по нефрологии. Их знание определяет направления профилактики и лечения.
Диабет (1-го типа и, прежде всего, 2-го типа) является основной причиной терминальной стадии хронической почечной недостаточности во Франции и в большинстве развитых стран. Диабетическая нефропатия часто протекает бессимптомно в течение нескольких лет, прежде чем её обнаружат.Артериальная гипертензия является второй причиной: хроническая гипертензия постепенно повреждает почечные сосуды и ускоряет потерю функции почек. Гломерулонефриты и другие хронические нефриты (поражения фильтрующих структур) являются третьей основной причиной. Поликистоз почек представляет собой частую генетическую причину. Хронические обструкции мочевыводящих путей (рецидивирующие камни, почечнокаменная болезнь, запущенная гипертрофия предстательной железы, урологические опухоли) могут привести к почечной недостаточности вследствие воздействия на паренхиму. К числу выявляемых причин относятся также некоторые нефротоксичные лекарственные средства при длительном применении (НПВП, литий, циклоспорин, некоторые противораковые препараты).
Диагностика почечной недостаточности основана на структурированном подходе, сочетающем лабораторные анализы, визуализацию и, в некоторых случаях, гистологическое исследование. Первичная диагностика проводится врачом общей практики, а подтверждение диагноза и назначение лечения — нефрологом.
Первоначальный биохимический анализ включает: определение уровня креатинина в крови с расчётом расчётной скорости клубочковой фильтрации (РСКФ) по формуле CKD-EPI, что является ключевым элементом диагностики; определение уровня мочевины в крови; электролитный анализ крови (в частности, определение уровня калия и бикарбоната для выявления метаболического ацидоза); гемограмму (на предмет сопутствующей анемии).Анализ мочи включает тест-полоски, общее исследование мочи при подозрении на инфекцию, определение протеинурии в пробе с расчетом соотношения «протеинурия/креатининурия» или сбор мочи за 24 часа для выявления протеинурии или микроальбуминурии (ранний маркер диабетической нефропатии). Ультразвуковоеисследование почек и мочевого пузыря позволяет оценить размер почек, дифференциацию коры и мозгового вещества, а также выявить препятствие или расширение полостей. В зависимости от случая: компьютерная томография брюшной полости без введения контрастного вещества, МРТ, допплерография почечных артерий. Почечная биопсия, проводимая в специализированном медицинском учреждении под ультразвуковым контролем, может потребоваться для уточнения гистологической причины и определения направления лечения.
Хроническая почечная недостаточность долгое время протекает бессимптомно, что объясняет зачастую позднее выявление заболевания. Симптомы обычно появляются на поздних стадиях.
К наиболее частым клиническим проявлениям относятся: усталость и общая слабость, связанные с анемией и накоплением уремических токсинов; отеки (опухоль лодыжек, стоп, иногда лица и век), свидетельствующие о задержке воды и натрия; изменения диуреза (олигурия, иногда вначале полиурия) и внешнего вида мочи; тошнота, рвота, потеря аппетита на поздних стадиях; нарушения сна, затруднения с концентрацией внимания, замедление умственной деятельности; диффузный кожный зуд, связанный с отложением мочевины и нарушением фосфо-кальциевого баланса; одышка, вызванная перегрузкой жидкостью или ацидозом; мышечные судороги и синдром «беспокойных ног». В очень запущенных формах (уремия) могут появляться неврологические нарушения (сонливость, спутанность сознания), выпоты (уремический перикардит), желудочно-кишечные кровотечения. Любой характерный симптом, особенно у пациентов из групп риска (диабетики, гипертоники, пожилые люди), является поводом для немедленного обращения к врачу. Линейка продуктов, предназначенных для обеспечения комфорта при мочеиспускании, может помочь облегчить некоторые симптомы в дополнение к медицинскому лечению.
Лечение почечной недостаточности зависит от стадии, этиологии и общего состояния пациента. Лечение обязательно носит междисциплинарный характер и координируется нефрологом.
Приоритетным является этиологическое лечение: строгая компенсация диабета и артериального давления, лечение воспалительных или аутоиммунных нефропатий, устранение возможных урологических препятствий. В центре терапии находятся нефропротективные средства: ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ или АРА2), которые снижают внутригломерулярное давление и протеинурию; ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин), которые продемонстрировали значительный положительный эффект для почек в ряде недавних исследований; нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (финеренон) у некоторых пациентов с диабетом. Симптоматическое лечение включает: коррекцию анемии (рекомбинантный эритропоэтин, железо), поддержание фосфокальциевого баланса (хелаторы фосфора, активные производные витамина D), коррекцию метаболического ацидоза. На терминальной стадии возникает необходимость в заместительной терапии: гемодиализ (в центре или на дому), перитонеальный диализ на дому или трансплантация почки (от живого или умершего донора). Следует строго избегать самолечения, особенно с использованием НПВП, и обязательно проконсультироваться с нефрологом.
Профилактика почечной недостаточности основывается главным образом на контроле модифицируемых факторов риска. Несколько простых мер имеют доказанную эффективность, особенно у лиц из группы риска.
Строгий контроль диабета посредством мониторинга уровня глюкозы в крови, соблюдения режима лечения и ежегодного скрининга на микроальбуминурию. Строгий контроль артериального давления (целевой показатель, как правило, ниже 130/80 мм рт. ст. у лиц с риском почечной недостаточности) посредством регулярного мониторинга и адекватного лечения.Сбалансированное питание с ограничением потребления натрия (менее 6 г соли в день), умеренным потреблением белков животного происхождения и ограничением потребления продуктов глубокой переработки.Достаточный прием жидкости (от 1,5 до 2 литров воды в день для взрослого человека при отсутствии противопоказаний), который поддерживает функции почек.Отказ от самолечениянефротоксическими лекарствами, особенно от длительного приема НПВП; любой длительный курс лечения должен обсуждаться с врачом. Поддержание здорового веса и ограничение употребления алкоголя.Отказ от курения, являющегося фактором усугубления нефропатий и сопутствующим фактором сердечно-сосудистого риска. Регулярный скрининг у лиц из групп риска (диабетики, гипертоники, лица с семейным анамнезом, старше 60 лет, подвергающиеся воздействию нефротоксичных веществ): определение уровня креатинина в крови и альбуминурии не реже одного раза в год в соответствии с рекомендациями HAS.
Хроническая почечная недостаточность и сердечно-сосудистые заболевания тесно связаны в системе сложных взаимодействий, называемой «кардио-почечным синдромом». Эта двунаправленная связь определяет комплексный подход к лечению пациента.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью риск сердечно-сосудистых заболеваний значительно выше, чем у общего населения, на всех стадиях заболевания. Этот повышенный риск объясняется несколькими механизмами. Задержка воды и натрия, а также нарушение работы ренин-ангиотензиновой системы способствуют развитию гипертонии.Накопление уремических токсинов, а также минерально-костные нарушения (гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз) ускоряют кальцификацию сосудов и развитие атеросклероза. Часто встречающаясяанемия увеличивает нагрузку на сердце.Хроническое воспаление низкой интенсивности и окислительный стресс способствуют нарушению функции сосудов. Сердечно-сосудистая смертность повышена у пациентов с почечной недостаточностью, особенно на диализе. Таким образом, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний является неотъемлемой частью нефрологического лечения: контроль артериального давления, диабета, уровня холестерина ЛПНП, отказ от курения, адаптированная физическая активность, а в некоторых случаях — лечение антиагрегантами тромбоцитов в соответствии с медицинской оценкой.
Питание занимает центральное место в лечении почечной недостаточности. Диетические рекомендации варьируются в зависимости от стадии заболевания и должны подбираться индивидуально совместно с диетологом, специализирующимся в нефрологии.
Существует несколько принципов, определяющих корректировку рациона. Ограничение потребления натрия (менее 6 г соли в день, а то и меньше) для контроля артериального давления и предотвращения задержки жидкости в организме. Корректировка потребления белков в зависимости от стадии заболевания: умеренное ограничение (0,6–0,8 г/кг/сутки) при почечной недостаточности средней и тяжелой степени, при этом следует избегать недоедания. Достаточное потребление калорий для предотвращения катаболизма мышечной ткани. Контроль потребления калия на поздних стадиях: ограничение сухофруктов, бананов, шоколада, некоторых овощей (шпината, мангольда, картофеля) и бобовых в зависимости от результатов биохимического анализа. Корректировка потребления фосфора: ограничение молочных продуктов, колбасных изделий и газированных напитков с высоким содержанием фосфатов. Гидратация должна соответствовать диурезу — ни слишком ограниченная, ни чрезмерная. Ограничение потребления высокообработанных продуктов и добавленных сахаров. При диализе, напротив, потребление белков следует увеличить (1,1–1,2 г/кг/сутки) для компенсации потерь. Консультация специалиста-диетолога имеет большое значение для индивидуализации рациона.
В последние годы в нефрологии наблюдаются значительные успехи. Ряд инноваций постепенно меняет подход к лечению и улучшает прогноз для пациентов.
Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) стали важным поворотным моментом: первоначально разработанные для лечения диабета, они продемонстрировали значительный положительный эффект для почек и сердечно-сосудистой системы при различных формах нефропатии, в том числе у пациентов без диабета с протеинурией. Нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (финеренон) представляют собой новый вариант лечения для некоторых пациентов с диабетом. Целевые биологические препараты при аутоиммунных гломерулонефритах (ритуксимаб, белимумаб) улучшают прогноз. Технологии диализа развиваются: появляются новые, более эффективные аппараты, автоматизированный перитонеальный диализ на дому, а в некоторых центрах — гемодиализ на дому. Почечная трансплантация извлекает выгоду из прогресса в области иммуносупрессии, методов десенсибилизации для пациентов с гипериммунитетом и программ обмена донорами. Исследования в области биоискусственных органов, клеточной терапии и ксенотрансплантации открывают перспективы на более длительный срок. Терапевтические протоколы определены в рекомендациях, регулярно обновляемых научными обществами (Французское общество нефрологии, KDIGO).
Хроническая почечная недостаточность может вызывать ряд медицинских осложнений по мере прогрессирования заболевания. Их регулярное выявление и раннее лечение значительно улучшают качество жизни и прогноз.
Анемия возникает в результате недостаточной выработкиэритропоэтина нефункционирующими почками и приводит к утомляемости, одышке при физической нагрузке и ухудшению качества жизни. Её лечение основано на применении рекомбинантного эритропоэтина и приёме препаратов железа. Минерально-костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) сочетают в себе гиперфосфатемию, гипокальциемию, дефицит активного витамина D, вторичный гиперпаратиреоз, остеодистрофию и кальцификацию сосудов. Задержка воды и натрия приводит к периферическим отекам, гипертензии и даже острому легочному отеку.Метаболический ацидоз может усугублять мышечный катаболизм и прогрессирование заболевания. Наблюдается множество сердечно-сосудистых нарушений: гипертония, гипертрофия левого желудочка, уремический перикардит на поздних стадиях. Часто встречается белково-энергетическая недостаточность, особенно при диализе, и её необходимо предотвращать. Инфекции возникают чаще из-за определенной иммунодепрессии. Многодисциплинарное наблюдение (нефролог, терапевт, диетолог, иногда кардиолог, эндокринолог) позволяет обеспечить комплексное ведение пациента.
Существует ряд клинических признаков, которые должны насторожить и побудить к немедленному обращению к врачу. Распознавание этих тревожных сигналов позволяет начать лечение на ранней стадии и повышает шансы на сохранение функции почек.
К тревожным признакам, которые нельзя игнорировать, относятся: заметное уменьшение количества мочи (постояннаяолигурия ) или резкое изменение диуреза; мутная, пенистая, темная или кровянистая моча; отеки лодыжек, ног или век, особенно по утрам; необъяснимую усталость и одышку при физической нагрузке или в покое; постоянную тошноту и потерю аппетита; диффузный кожный зуд без очевидной дерматологической причины; повторяющиеся мышечные судороги, синдром «беспокойных ног»; необъяснимые нарушения сна и трудности с концентрацией внимания; вновь возникшая или трудно поддающаяся коррекции артериальная гипертензия. По данным HAS, у пациентов из групп риска (диабетики, гипертоники, лица с семейным анамнезом, люди старше 60 лет, пациенты, подвергающиеся воздействию нефротоксичных веществ) рекомендуется ежегодное скрининговое обследование с определением уровня креатинина в крови и альбуминурии даже при отсутствии симптомов. Любая интенсивная боль в пояснице, лихорадка или острые мочевые расстройства должны стать поводом для немедленного обращения к врачу, в зависимости от ситуации — даже в экстренном порядке.
