Олигурия — это медицинское состояние, характеризующееся снижением выделения мочи. С медицинской точки зрения у взрослых она определяется как объем мочи менее 400 миллилитров за 24 часа или менее 0,5 мл на килограмм веса в час.
Такое снижение диуреза само по себе не является заболеванием, а представляет собой клинический признак, который может свидетельствовать о наличии лежащего в основе нарушения, затрагивающего функцию почек, объем жидкости в организме или мочевыводящие пути. Согласно данным HAS и Французского общества нефрологов, олигурия входит в число основных тревожных признаков острой почечной недостаточности и всегда требует медицинской оценки для выявления её причины и подбора соответствующего лечения. Она относится к числу мочевых нарушений, оценка которых требует консультации врача.
Причины олигурии традиционно подразделяются на три основные категории в зависимости от патофизиологического механизма: преренальные, ренальные и постренальные.
Преренальные причины (наиболее частые) возникают в результате снижения почечного кровотока: дегидратация из-за недостаточного потребления жидкости, значительные потери жидкости через пищеварительный тракт (рвота, диарея), потери через кожу (чрезмерное потоотделение, обширные ожоги), кровотечения, сердечная недостаточность, циркуляторный шок. Почечные причины связаны с поражением самой почечной паренхимы: острый тубулярный некроз, гломерулонефриты, интерстициальные нефриты, поражения почечных сосудов. Постренальные причины связаны с обструкцией мочевыводящих путей: двусторонние мочекаменные заболевания или мочекаменная болезнь одной почки, гипертрофия предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей, забрюшинный фиброз. Некоторые лекарственные средства (НПВС, ИАПФ, АРА2, отдельные антибиотики, йодсодержащие контрастные вещества, чрезмерное употребление диуретиков) также могут быть причиной этого состояния и требуют пересмотра текущего лечения.
Диагностика олигурии сочетает в себе структурированный клинический подход и целенаправленные дополнительные обследования. Она относится исключительно к компетенции врача.
В ходе медицинского опроса уточняется недавний анамнез: потребление жидкости, её потери (через пищеварительный тракт, потоотделение), принимаемые в настоящее время лекарственные препараты, медицинский и хирургический анамнез. Физикальное обследование позволяет оценить степень гидратации, артериальное давление, провести аускультацию сердца и легких, а также выявить отеки. Точное измерение диуреза за 24 часа подтверждает олигурию. Стандартные лабораторные исследования включают: ионограмму крови и мочи, определение уровня креатинина и мочевины в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), анализ мочи (тест-полоски, общий анализ мочи, ионограмма мочи, фракция экскреции натрия). Ультразвуковоеисследование почек и мочевого пузыря проводится с целью выявления обструкции или морфологических аномалий; при необходимости оно дополняется компьютерной томографией брюшной полости и таза. Такой подход позволяет определить преренальную, ренальную или постренальную причину и выбрать тактику лечения.
Лечение олигурии носит исключительно этиологический характер: оно направлено на устранение выявленной основной причины. Оно строго подлежит назначению врачом и, в тяжелых случаях, требует госпитализации.
При преренальных причинах (дегидратация, гиповолемия) лечением первой линии является регидратация перорально при умеренных формах или внутривенно в стационаре при тяжелых формах. При почечных причинах ведение зависит от этиологии: отмена нефротоксических препаратов, специфическое лечение гломерулонефритов или нефропатий, специализированное нефрологическое ведение. При постренальных причинах часто требуется неотложное устранение препятствия путем катетеризации мочевого пузыря, установки JJ-катетера или чрескожной нефростомии. При тяжёлой острой почечной недостаточности может потребоваться внепочечная очистка крови (диализ). Систематически проводится переоценка текущего лечения, в частности применения НПВП, ИАПП, АРА-2 и диуретиков. Самолечение в данной ситуации категорически не рекомендуется.
Профилактика олигурии в основном заключается в выявлении и управлении ситуациями риска. Простые меры позволяют ограничить эпизоды преренальной олигурии, которые являются наиболее частыми.
Поддержание адекватной гидратации (в среднем от 1,5 до 2 литров воды в день для взрослого человека, с корректировкой в зависимости от температуры, физической активности и медицинских показаний) является самой простой профилактической мерой. Следует проявлять особую бдительность во время периодов сильной жары, при гастроэнтеритах, сопровождающихся рвотой и диареей, а также при длительных физических нагрузках. Регулярный контроль функции почек необходим у лиц из групп риска: пожилых людей, пациентов с диабетом или артериальной гипертензией, пациентов с хроническойпочечной недостаточностью, а также пациентов, получающих нефротоксичные препараты.Корректировка лечения (НПВП, диуретики, ИАПФ, АРА2) в случае ослабленной функции почек или обезвоживания должна обсуждаться с лечащим врачом. Полный ассортимент средств для облегчения мочеиспускания можно ознакомиться в аптеке, однако это не заменяет медицинского наблюдения.
Недиагностированная или нелеченная олигурия чревата рядом осложнений, иногда тяжелых. Их профилактика требует незамедлительной консультации врача.
Накопление азотистых токсинов (мочевина, креатинин, другие уремические токсины) является следствием снижения почечной экскреции и может приводить к астении, тошноте, а в тяжелых случаях — к уремической энцефалопатии. Электролитный дисбаланс (в частности, гиперкалиемия) может быть смертельно опасен: тяжелая гиперкалиемия чревата потенциально летальными нарушениями сердечного ритма. Перегрузка водой и натрием, сопровождающаяся периферическими отеками и отеком легких, осложняет течение стойкой олигурии. Прогрессирование заболевания к острой, а затем хронической почечной недостаточности может потребовать постоянного диализа. Острый уремический синдром может сопровождаться неврологическими нарушениями, расстройствами пищеварения и гематологическими нарушениями. Наличие лихорадки, болей в пояснице, спутанности сознания, обширных отеков или дыхательных нарушений в сочетании с олигурией требует неотложной медицинской помощи.
Олигурия может сопровождаться рядом клинических признаков, которые указывают на причину и степень тяжести заболевания. Их распознавание является важным сигналом к обращению за медицинской помощью.
К наиболее частым симптомам относятся: заметное уменьшение объёма мочи по сравнению с обычным диурезом, более тёмная и концентрированная моча (цвета красного дерева или коричневого), усталость и общая слабость, сухость во рту и сильную жажду при сопутствующей дегидратации, отеки (опухоль лодыжек, ног, иногда лица) при почечной или сердечной причине. Более общие признаки могут свидетельствовать об осложнении: тошнота и рвота, потеря аппетита, спутанность сознания, сонливость, одышка при физической нагрузке или в покое. Резкое снижение диуреза, особенно у пациентов из группы риска, требует немедленного обращения к врачу. Это снижение часто сопровождается другими болями или дискомфортом при мочеиспускании, которые дополняют клиническую картину.
Олигурия ианурия обозначают одинаково аномально низкую выработку мочи, но различаются по степени тяжести и клиническим последствиям.
Олигурия соответствует сниженной выработке мочи: объем менее 400 мл за 24 часа у взрослого человека или менее 0,5 мл на кг веса в час. Она может быть обратимой, если причина будет быстро выявлена и устранена.Анурия представляет собой более тяжёлое состояние: практически полное отсутствие выделения мочи, менее 100 мл за 24 часа согласно классическому определению. Она указывает на запущенную почечную недостаточность (массивный тубулярный некроз, терминальный гепаторенальный синдром) или полную двустороннюю обструкцию мочевыводящих путей. Анурия является абсолютной неотложной медицинской ситуацией, требующей немедленной госпитализации, чаще всего в нефрологическое отделение или отделение интенсивной терапии. Разграничение между этими двумя состояниями осуществляется исключительно на основании медицинской оценки, однако любое значительное и стойкое снижение диуреза является поводом для незамедлительной консультации.
Да,педиатрическая олигурия существует и представляет собой тревожное состояние ввиду физиологических особенностей ребенка. Её определение отличается от определения у взрослых, а наблюдение за состоянием пациента является более сложным.
У детей олигурия традиционно определяется как диурез менее 0,5–1 мл на кг веса в час в зависимости от возраста, а у грудных детей — как количество мокрых подгузников, значительно меньшее, чем обычно. Наиболее частая причина — острая дегидратация, вызванная гастроэнтеритом с рвотой и диареей, что является типичным явлением в зимний период. Специфические риски вызывают особую озабоченность из-за низкого запаса воды и натрия у маленького ребенка: быстрое и тяжелое электролитный дисбаланс, острая почечная недостаточность, гиповолемический шок. Любое значительное снижение диуреза у ребёнка, особенно у грудного, является поводом для неотложной медицинской консультации или даже обращения в педиатрическое отделение неотложной помощи. Французское общество педиатрии рекомендует незамедлительно обратиться к врачу при появлении сопутствующих признаков обезвоживания (впалые глаза, вдавленное родничко, стойкая кожная складка, сонливость).
Беременность значительно изменяет физиологию мочевыделения и создаёт условия для возникновения ряда ситуаций, которые могут привести к олигурии. Акушерское наблюдение позволяет выявлять и лечить эти состояния.
Причиной могут быть несколько механизмов.Увеличение объёма циркулирующей крови и гемодинамические изменения могут создавать дополнительную нагрузку на функцию почек. Механическое сдавление мочевыводящих путей (особенно мочеточников) беременной маткой в третьем триместре может нарушать отток мочи. Существуют специфические для беременности состояния, связанные с повышенным риском: преэклампсия (гипертония, сопровождающаяся протеинурией, иногда осложнённая олигурией, которая является признаком тяжёлого течения), синдром HELLP, акушерские кровотечения, обезвоживание вследствие сильной беременной рвоты. Любое снижение диуреза у беременной женщины, особенно в третьем триместре, является поводом для немедленного обращения к акушеру. Регулярный контроль артериального давления, веса и протеинурии в ходе наблюдения за беременностью позволяет на ранней стадии выявить преэклампсию. Для обеспечения комфорта во время беременности ознакомьтесь с соответствующим выбором средств в категории «Мочевыводящие пути и выделение».
Помимо обследований первой линии, в зависимости от первоначального диагноза может потребоваться проведение ряда дополнительных исследований. Их назначение входит в компетенцию специалиста (нефролога, уролога).
Сцинтиграфия почек (DMSA, MAG3, DTPA в зависимости от показаний) позволяет оценить почечную перфузию, функцию каждой почки в отдельности, а также выявить возможные препятствия или функциональные нарушения. Биопсия почки, проводимая в специализированном стационаре под ультразвуковым контролем, может быть показана при некоторых заболеваниях почек для гистологического анализа почечной паренхимы и определения тактики лечения.Эхокардиография позволяет оценить функцию сердца, поскольку сердечная недостаточность (особенно левосторонняя) может нарушать почечную перфузию и приводить к олигурии. В условиях реанимации измерение центрального венозного давления иэхокардиография наполнения служат ориентиром при управлении жидкостным балансом и увеличении объема крови. Могут быть предложены и другие специфические исследования: выявление протеинурии в суточной моче, иммуноэлектрофорез крови и мочи, аутоиммунный профиль, определение специфических маркеров в зависимости от предполагаемой этиологии. Весь этот процесс требует координации между врачом общей практики, нефрологом и другими специалистами в зависимости от потребностей.
