Нефрит — это воспаление почечной ткани. В зависимости от того, какая часть почки поражена, выделяют несколько различных клинических форм: интерстициальный нефрит (поражение интерстициальной ткани между канальцами), пиелонефрит (воспаление, охватывающее лоханку и паренхиму почки, инфекционного происхождения), гломерулонефрит (поражение клубочков).
Согласно данным HAS, Французского общества нефрологов и Inserm, нефриты могут быть острыми (быстрое течение, иногда обратимое) или хроническими (медленное течение, риск прогрессирующего нарушения функции почек). Клинические проявления варьируются в зависимости от формы: боли в пояснице или в боку, лихорадка, тошнота, изменения диуреза, наличие крови или белка в моче, повышение артериального давления. Нефрит относится к группе мочевых расстройств, диагностика которых находится в исключительной компетенции врачей-нефрологов.
Этиология нефрита многообразна и напрямую определяет тактику лечения. Обычно выделяют три основных механизма.
К инфекционным причинам в первую очередь относится острый пиелонефрит — почечная инфекция бактериального происхождения (чаще всего вызываемая Escherichia coli), которая иногда возникает как осложнение нелеченной инфекции нижних мочевыводящих путей. Причиной также могут служить некоторые вирусные инфекции. Медикаментозные и токсические причины составляют значительную долю случаев интерстициального нефрита: антибиотики (бета-лактамы, сульфаниламиды, ванкомицин, рифампицин), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибиторы протонной помпы, некоторые противовирусные препараты, йодсодержащие контрастные вещества, длительный самолечение лекарственными средствами. К аутоиммунным и системным причинам относятся волчаночный нефрит (почечное поражение при системной красной волчанке), болезнь Бергера (IgA-нефропатия), васкулиты (в частности, ANCA-ассоциированные), синдром Гужеро-Шегрена, некоторые аутоиммунные гепатиты. В случае выявления нефрита лекарственной этиологии может потребоваться пересмотр текущего лечения.
Диагноз нефрита основывается на структурированном подходе, сочетающем клинические данные, лабораторные анализы, визуализацию и, в некоторых случаях, гистологическое исследование. Постановка диагноза относится исключительно к компетенции нефролога.
В ходе медицинского опроса выясняются провоцирующие факторы: недавний прием лекарственных средств, инфекции, наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний, воздействие токсичных веществ. При клиническом обследовании измеряется артериальное давление, выявляются отеки и системные симптомы. Стандартные лабораторные исследования включают: анализ мочи (тест-полоски на протеинурию, гематурию, лейкоцитурию; посев мочи при подозрении на инфекцию), определение суточной протеинурии или соотношения протеинурии к креатининурии в пробе, креатинина и мочевины с расчётом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), ионограмма крови, общий анализ крови и С-реактивный белок (СРБ). В зависимости от ситуации проводится иммунологическое обследование: антиядерные антитела, ANCA, анти-MBG, комплемент (C3, C4), электрофорез сывороточных белков.Ультразвуковое исследование почек позволяет оценить размер и морфологию почек. Биопсия почки, проводимая в стационарных условиях под ультразвуковым контролем, может оказаться необходимой для точной идентификации гистологической формы нефрита и подбора адекватного лечения.
Лечение нефрита строго этиологическое и зависит от выявленной причины. Оно назначается врачом, чаще всего в условиях специализированного нефрологического отделения.
При инфекционных формах нефрита (в частности, при пиелонефрите) стандартом лечения является целенаправленнаяантибиотикотерапия, подобранная с учетом результатов антибиотикочувствительности, которую необходимо начинать незамедлительно после проведения бактериологических исследований. При лекарственном нефрите первоочередной задачей являетсянемедленная отмена вызвавшего заболевание препарата, что иногда сочетается с кратковременной кортикостероидной терапией. При аутоиммунных нефритах (лупус-ассоциированные, васкулитные, первичные гломерулонефриты) лечение основано на системных кортикостероидах и иммунодепрессантах (циклофосфамид, микофенолат мофетил, азатиоприн, ритуксимаб, белимумаб в соответствии с показаниями) в соответствии со специальными протоколами. Важнейшую роль играет купирование симптомов и осложнений: контроль артериального давления (часто с помощью ИАПФ или АРА2), снижение протеинурии, поддержание водно-электролитного баланса, диетотерапия. При тяжелых формах может потребоваться внепочечная очистка крови. Самолечение, особенно с использованием НПВП, категорически не рекомендуется и может усугубить ситуацию.
Профилактика нефрита основана на ограничении выявленных факторов риска и тщательном наблюдении за ситуациями, сопряжёнными с риском. Она не исключает всех случаев заболевания, но значительно снижает их частоту.
Рекомендуется ряд профилактических мер. Ограничить применение НПВС и длительное самолечение, особенно у ослабленных пациентов (пожилых людей, пациентов с артериальной гипертензией, диабетом, дегидратацией). Поддерживать адекватную гидратацию и избегать длительной дегидратации. Своевременно лечить инфекции нижних мочевыводящих путей, чтобы предотвратить их переход в осложнённый цистит и пиелонефрит. Эффективно контролировать сопутствующие хронические заболевания: диабет, гипертонию, системные аутоиммунные заболевания (красная волчанка, васкулиты) под регулярным медицинским наблюдением. Проводить регулярное нефрологическое наблюдение за пациентами из групп риска: пожилые люди, принимающие несколько лекарств одновременно, пациенты с диабетом, пациенты с личным или семейным анамнезом почечных заболеваний, пациенты, получающие длительное лечение нефротоксичными препаратами. Что касается средств для облегчения мочеиспускания, в аптечном ассортименте представлены подходящие препараты, которые, однако, не заменяют медицинского наблюдения.
Нелеченный или недостаточно леченный нефрит может привести к ряду осложнений, некоторые из которых могут быть серьезными. Своевременная консультация врача и регулярное наблюдение позволяют их предотвратить.
Наиболее опасным исходом является развитие хроническойпочечной недостаточности, сопровождающейся постепенной и зачастую необратимой потерей функции почек. В тяжелых случаях может развиться острая почечная недостаточность, требующая экстренной внепочечной очистки крови.Артериальная гипертензия, часто сопутствующая нефропатиям, осложняет ситуацию и требует специального лечения. Электролитные нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз) могут осложнять течение тяжелых форм заболевания. В некоторых формах заболевания возможно прогрессирование до тяжелой уремии и нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отеки). В долгосрочной перспективе терминальная стадия хронической болезни почек может потребовать проведения диализа или трансплантации почки. Появление любого нового симптома (лихорадка, обширные отеки, сильные боли в пояснице, изменение диуреза) должно стать поводом для немедленного обращения к врачу.
Регулярное нефрологическое наблюдение является обязательным для пациентов с диагнозом нефрит. Оно определяет необходимость корректировки лечения и профилактику долгосрочных осложнений.
Такое наблюдение позволяет достичь нескольких важных целей.Оценка эффективности лечения посредством регулярного контроля функции почек (уровень креатинина в крови, расчетная скорость клубочковой фильтрации), протеинурии и показателей воспаления.Корректировка терапии с учётом динамики заболевания и побочных эффектов иммуносупрессивных или других препаратов. Контроль артериального давления — важнейшего показателя защиты почек. Раннее выявление осложнений или рецидивов, характерных для некоторых аутоиммунных форм заболевания.Корректировка других видов лечения с целью избегания нефротоксических препаратов (НПВП, некоторые антибиотики, йодсодержащие контрастные вещества, которые следует по возможности избегать). Наблюдение, как правило, координируется между врачом общей практики, нефрологом и, при необходимости, другими специалистами (ревматологом при системной красной волчанке, урологом в зависимости от случая). Частота консультаций зависит от тяжести заболевания и этапа лечения (начальный, стабилизационный, поддерживающий).
Хотя оба термина обозначают воспаление почек, нефрит (в строгом смысле — интерстициальный нефрит) и гломерулонефрит поражают разные структуры почки. Это различие имеет решающее значение для диагностики и лечения.
Интерстициальный нефрит поражает интерстициальную ткань почки, то есть соединительную ткань, расположенную между канальцами. Основными причинами являются лекарственные препараты (НПВП, антибиотики, ИПП), токсические, инфекционные или аутоиммунные факторы. Протеинурия часто носит умеренный характер, а тубулярная функция может быть нарушена. Гломерулонефрит поражает клубочки — мелкие фильтрующие единицы, расположенные в коре почки и осуществляющие фильтрацию крови. Причины в основном носят аутоиммунный характер (систематическая красная волчанка, IgA-нефропатия, синдром Гудпастура) или постинфекционные. Заболевание часто проявляется выраженной протеинурией (иногда нефротическим синдромом), гематурией и снижением скорости клубочковой фильтрации. Пиелонефрит, третья категория заболеваний, представляет собой бактериальную инфекцию почечной паренхимы и лоханки, отличающуюся от двух предыдущих. Точный дифференциальный диагноз ставится на основании лабораторных анализов, результатов визуализации и часто — биопсии почки, которая остается эталонным методом для определения точной формы заболевания.
Излечение от нефрита во многом зависит от его причины, своевременности диагностики и качества лечения. Прогноз значительно варьируется в зависимости от формы заболевания.
Острые нефриты инфекционного происхождения (неосложненный пиелонефрит), правильно пролеченные с помощью адекватной антибиотикотерапии, в большинстве случаев проходят без последствий. Лекарственный нефрит, своевременно выявленный и сопровождающийся отменой вызвавшего его препарата, часто является обратимым, иногда без последствий, хотя нарушение функции почек может сохраняться. Аутоиммунные нефриты (вульфский нефрит, первичные гломерулонефриты, васкулиты) представляют собой хронические заболевания, которые, как правило, требуют длительного лечения иммунодепрессантами. Возможна полная ремиссия, однако могут возникать рецидивы, что требует длительного наблюдения. Хронические прогрессирующие формы, к сожалению, могут переходить в терминальную стадию хронической почечной недостаточности, несмотря на лечение. Индивидуальный прогноз очень вариабелен и может быть установлен только лечащим нефрологом на основании точного диагноза, исходной тяжести заболевания, реакции на лечение и сопутствующих заболеваний.
Питание занимает важное место в лечении нефрита, особенно при нарушении функции почек. Корректировка рациона должна осуществляться индивидуально совместно с нефрологом и, в идеале, с диетологом, специализирующимся в нефрологии.
Существует ряд принципов, лежащих в основе корректировки рациона. Ограничение соли (потребление, как правило, менее 6 г/сутки) для снижения натриевой нагрузки и контроля артериального давления. Корректировать потребление белков в зависимости от стадии заболевания: умеренное ограничение при хронической почечной недостаточности (без риска дефицита), поддержание уровня потребления при нефротическом синдроме. Контролировать потребление калия при нарушении функции почек и даже ограничивать его в случае гиперкалиемии (сухофрукты, бананы, шоколад, некоторые овощи следует ограничивать в соответствии с рекомендациями врача). Корректировать потребление фосфора на поздних стадиях заболевания (молочные продукты, мясные полуфабрикаты, газированные напитки с высоким содержанием фосфатов). Обеспечивать гидратацию в соответствии с диурезом — ни слишком ограниченную, ни чрезмерную, в зависимости от клинической ситуации.Отказ от самостоятельного приемаНПВП является важнейшей мерой. Для поддержки мочевыводящих путей и выведения шлаков аптечный ассортимент предлагает подходящие препараты в соответствии с рекомендациями врача.
Нефрит, особенно в хронической или аутоиммунной форме, может значительно ухудшить качество жизни. Учет этого влияния является неотъемлемой частью лечения.
Это может затрагивать несколько аспектов. Хроническая усталость, особенно выраженная при аутоиммунных заболеваниях и хронической почечной недостаточности, сказывается на повседневной и профессиональной деятельности. Терапевтические ограничения (прием множества лекарств, побочные эффекты кортикостероидов и иммунодепрессантов, регулярное медицинское наблюдение) могут ухудшать повседневную жизнь. Диетические ограничения, в частности по соли, калию и фосфору, требуют адаптации и освоения новых навыков. Психологические последствия (тревога, иногда депрессивные симптомы на фоне хронического заболевания) встречаются часто и, при необходимости, требуют сопровождения со стороны психолога или психиатра. Ограничения в профессиональной деятельности могут потребовать адаптации рабочего места. Социальная и общественная поддержка (пациентские ассоциации, такие как Renaloo, France Rein) оказывает ценную помощь. Многодисциплинарный подход к лечению (нефролог, врач общей практики, диетолог, психолог, социальный работник) позволяет оптимизировать общее качество жизни.
Исследования в области нефрологии активно развиваются, и в последнее время было достигнуто несколько терапевтических прорывов, которые постепенно меняют подход к лечению нефритов, особенно аутоиммунных.
Выделяются несколько основных направлений прогресса. Целевые биологические препараты (моноклональные антитела, такие как ритуксимаб, белимумаб, обинутузумаб при волчаночном нефрите) обеспечивают более специфическое действие и зачастую более благоприятный профиль побочных эффектов по сравнению с традиционными иммунодепрессантами. Ингибиторы пути комплемента (экулизумаб, равулизумаб) кардинально изменили подход к лечению некоторых редких форм гломерулонефрита (в частности, атипичного гемолитико-уремического синдрома). Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин), первоначально разработанные для лечения диабета, продемонстрировали значительный положительный эффект на функцию почек при ряде хронических нефропатий с протеинурией. Нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (финеренон) показаны некоторым пациентам с хронической болезнью почек и диабетом. Продолжаются исследования в области клеточной терапии и персонализированной медицины. Эти инновационные методы лечения назначаются строго в рамках утвержденных нефрологических протоколов и под тщательным медицинским наблюдением.
