Актинический кератоз: предраковое поражение, требующее наблюдения

Медицинская информация подготовлена под руководствомАрно, доктора фармацевтических наук. Источники: Высший орган здравоохранения (HAS), Французское общество дерматологии (SFD), Inserm, Международное агентство по изучению рака (IARC). Данная статья не заменяет консультацию дерматолога. При появлении подозрительных образований обратитесь к дерматологу.

Что такое актинический кератоз?

Актинический кератоз (АК), также называемый солнечным кератозом, представляет собой предраковое кожное образование, возникающее в результате хронического воздействия ультрафиолетовых (УФ) — как естественного (солнце), так и искусственного (солярии, отнесённые IARC к категории 1 как вещества, однозначно вызывающие рак). Она развивается на участках кожи, подвергающихся хроническому воздействию солнечного света: на лице (лоб, нос, скулы, виски), ушах, губах (актинический хейлит), коже головы у людей с алопецией, тыльной стороне кистей рук, предплечьях, в области декольте.

Актинический кератоз входит в дерматологический континуум, который при отсутствии лечения может прогрессировать до плоскоклеточного рака кожи. Индивидуальный риск трансформации отдельного очага невелик, но при накоплении большого количества очагов в течение нескольких лет он становится значительным. Ключевое значение имеет понятие «зона канцеризации »: область вокруг видимых очагов также подвергается воздействию и содержит субклинические клеточные аномалии.

Каковы симптомы актинического кератоза?

Очаги актинического кератоза имеют характерные клинические признаки:

• Шероховатая текстура, напоминающая наждачную бумагу, иногда лучше ощущаемая на ощупь, чем видимая невооруженным глазом.
• Чешуйчатые или кератозныебляшки размером от нескольких миллиметров до 1–2 см.
• Розовый, красный, бежевый, коричневый или телесныйцвет, иногда на эритематозном фоне.
• Возможнызуд, покалывание или местная болезненность.
• Существует несколько клинических форм: классическая (эритематозно-чешуйчатая), гипертрофическая, лишайная, пигментная, атрофическая.

Тревожные признаки, требующие немедленногообращения к дерматологу: поражение, которое быстро утолщается, кровоточит при малейшей травме, изъязвляется, становится болезненным само по себе или превышает 1 см в диаметре. Эти признаки могут свидетельствовать о риске перехода заболевания в плоскоклеточный рак.

Как предотвратить актинический кератоз?

Профилактика основана на тщательной фотозащите на протяжении всей жизни:

• Ежедневное нанесение солнцезащитного средства широкого спектра действия (UVA + UVB) с SPF не менее 50 для людей со светлым фототипом кожи и для зон повышенного риска.
• Нанесение в достаточном количестве (около 2 мг/см², что соответствует одной чайной ложке для лица и шеи) и повторное нанесение каждые 2 часа при пребывании на солнце.
• Фотозащита с помощью одежды: шляпа с широкими полями, одежда с УФ-защитой, солнцезащитные очки, соответствующие стандартам CE.
• Избегайте пребывания на солнце с 12:00 до 16:00 — в это время интенсивность солнечного излучения в континентальной части Франции максимальна.
• При длительном пребывании на открытом воздухе следует систематически искать тень.
• Строго избегайте соляриев, которые во Франции запрещены для несовершеннолетних и классифицированы МАИР как канцерогенные.
• Регулярно осматривайте свою кожу (самопроверка каждые 3–6 месяцев для людей с повышенным риском) и при возникновении сомнений обращайтесь к дерматологу.

В ряде исследований (в частности, в исследовании ONTRAC, опубликованном в журнале «New England Journal of Medicine» в 2015 году, Chen и др.) подтвердили умеренный защитный эффект перорального приема никотинамида (витамина B3) в дозе 500 мг два раза в день у пациентов из группы высокого риска, сопровождающийся снижением частоты актинических кератозов примерно на 23 %. Этот подход необходимо обсудить с дерматологом перед началом длительного приема добавок.

Каковы варианты лечения актинического кератоза?

Выбор метода лечения зависит от количества очагов, их локализации, толщины и клинической картины. Все методы лечения назначаются и проводятся дерматологом:

• Криотерапия жидким азотом: наиболее распространённый метод при единичных очагах. Местное нанесение жидкого азота, который разрушает аномальные клетки путём замораживания.
• Местные препараты, отпускаемые по рецепту: 5-фторурацил (5-FU), имиквимод, инженол мебутат (изъят из продажи на некоторых рынках), диклофенак в виде геля. Они воздействуют на целый участок кожи и вызывают местные воспалительные реакции.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ): нанесение фотосенсибилизатора с последующим воздействием специфического света. Особенно подходит для обширных зон канцеризации.
• Кюретаж и электрокоагуляция: механическое удаление с последующим прижиганием, применяется при толстых или подозрительных поражениях.
• Абляционные лазеры: альтернатива для целенаправленного лечения.
• Хирургическое вмешательство: применяется только при подозрении на злокачественную трансформацию поражений с целью проведения гистологического анализа.

Никакие косметические процедуры или пищевые добавки не могут заменить эти медицинские методы лечения. Однако дерматокосметические средства (увлажняющие кремы, восстанавливающие бальзамы, керамиды, средства после загара) могут содействовать восстановлению кожи после лечения по рекомендации дерматолога.

Как диагностируется актинический кератоз?

Диагноз ставит дерматолог на основании клинического обследования, включающего визуальный и пальпаторный осмотр поражений, а также полное обследование кожи. Обследование может быть дополнено:

• Дермоскопией: осмотром под лупой с использованием поляризованного света для уточнения характера поражений.
• Кожная биопсия с гистопатологическим анализом: рекомендуется в случае диагностической неопределённости, при наличии признаков трансформации, а также при толстых, изъязвленных или болезненных поражениях.

Дерматолог также оценивает зону канцеризации и другие кожные поражения (карциномы, невусы, требующие наблюдения). В случае сомнений в связи с другими поражениями на тех же участках кожи, наряду с кератозами, может наблюдаться ускоренное фотостарение кожи.

Может ли актинический кератоз перерасти в рак?

Да, актинический кератоз считается предшественником плоскоклеточного рака кожи. Согласно имеющимся данным (HAS, SFD), риск трансформации одного отдельного поражения в год невелик (оценки варьируются от 0,025 до 16 % в зависимости от исследований, чаще всего около 1 % на одно поражение в год), но этот риск становится значимым, когда очаги многочисленны, давно существуют или расположены на обширной зоне канцеризации.

Эпидермоидная карцинома кожи при раннем выявлении, как правило, имеет благоприятный прогноз. Поэтому регулярное дерматологическое наблюдение является залогом оптимального лечения. Любое образование, которое утолщается, кровоточит, изъязвляется или становится болезненным, требует немедленного обращения к врачу.

Каков прогноз для человека с актиническим кератозом?

При надлежащем дерматологическом лечении и строгой фотозащите прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Современные методы лечения позволяют эффективно устранять поражения, а профилактика рецидивов основана на:

• Строгой ежедневной фотозащите.
• Регулярном дерматологическом наблюдении (обычно каждые 6–12 месяцев в зависимости от индивидуального риска).
• Регулярном самообследовании открытых участков кожи.
• Своевременного лечения новых очагов.

У людей с актиническим кератозом повышен риск развития других видов рака кожи (базоклеточной карциномы, меланомы): поэтому дерматологическое наблюдение включает полное обследование кожи.

Насколько часто встречается актинический кератоз у взрослых?

Актинический кератоз — очень распространённое заболевание, распространённость которого возрастает с возрастом и с увеличением широты (высокая распространённость в странах с интенсивным солнечным излучением). В Европе несколько исследований (Werner 2013, Heerfordt 2017) отмечается распространенность в пределах от 15 до 25 % среди взрослых старше 60 лет со светлыми фототипами кожи, причем более высокие показатели фиксируются в Австралии и странах Средиземноморья.

Рост популярности активного отдыха на свежем воздухе, летнего туризма и историческое использование УФ-кабин также объясняют появление этого заболевания у более молодых взрослых (40–50 лет), особенно у тех, кто в детстве и подростковом возрасте часто получал солнечные ожоги.

Существуют ли генетические факторы, влияющие на развитие актинического кератоза?

Выделено несколько индивидуальных факторов риска:

• Светлый фототип (I и II по классификации Фитцпатрика): кожа, легко подвергающаяся солнечным ожогам, слабо загорающая; светлые или рыжие волосы; светлые глаза.
• Низкое содержание защитногомеланина.
• Наличие в анамнезе у самого пациента или в семейном анамнезе случаев рака кожи или актинического кератоза.
• Пожилой возраст и накопленное воздействие УФ-излучения (истраченный «солнечный капитал»).
• Иммуносупрессия (пациенты после трансплантации органов, принимающие иммунодепрессанты, при некоторых гематологических заболеваниях): значительно повышенный риск, требующий тщательного наблюдения у дерматолога.
• Редкие генетические заболевания (ксеродерма пигментная, синдром Горлина).
• Профессиональное пребывание на солнце (фермеры, моряки, строители).

Может ли актинический кератоз исчезнуть самостоятельно?

Часть поражений может самопроизвольно регрессировать, но они, как правило, рецидивируют на том же месте. В исследованиях приводятся различные показатели самопроизвольной регрессии (до 25 % через год для некоторых групп пациентов), однако такая же или даже большая доля поражений сохраняется или появляется вновь. Отсутствие лечения создает риск прогрессирования и трансформации.

Поэтому не рекомендуется ждать «самопроизвольного исчезновения»: любое подозрительное поражение должно быть оценено дерматологом, который в зависимости от ситуации примет решение о лечении или простом наблюдении.

Как отличить актинический кератоз от других кожных образований?

Дифференциальный диагноз включает несколько кожных поражений, которые могут напоминать актинический кератоз:

• Начальная стадия эпидермоидной карциномы кожи: необходимо обязательно дифференцировать, так как лечение различное.
• Поверхностная базальноклеточная карцинома.
• Себорейный кератоз: распространенное и доброкачественное поражение, часто встречается у людей старше 50 лет.
• Пигментные пятна и солнечные лентиго: без рельефа, без шелушения.
• Локальная экзема, бляшечный псориаз.
• Себорейная бородавка.
• Дискоидная волчанка, дерматомиозит (более редкие воспалительные формы).

Дерматолог дифференцирует эти поражения с помощью клинического осмотра, дерматоскопии и, при необходимости, биопсии. Никакая дистанционная самодиагностика не заменит этого обследования.

Каковы психологические последствия актинического кератоза?

Жизнь с актиническим кератозом может вызывать значительную тревогу, связанную с видимыми высыпаниями на лице и страхом развития рака. Сами методы лечения (покраснение, образование корок, ощущение жжения в течение 1–3 недель в зависимости от метода) могут отрицательно сказываться на самооценке и социальной жизни.

Вот несколько рекомендаций, которые помогут справиться с этими проблемами:

• Обсудите с дерматологом свои ожидания и предполагаемые результаты лечения.
• Используйте успокаивающие и восстанавливающие косметические средства после лечения (с керамидами, пантенолом, аллантоином, средствами после загара) по рекомендации дерматолога.
• Обратиться за психологической помощью в случае сильной тревоги или ухудшения качества жизни.
• Присоединяйтесь к группам пациентов или дерматологическим ассоциациям, чтобы обмениваться опытом.

Регулярное наблюдение и тщательная фотозащита позволяют вновь обрести уверенность в том, что вы сможете контролировать заболевание в долгосрочной перспективе.

Данная статья носит информационный характер. При появлении подозрительных кожных образований (шероховатых, стойких, утолщающихся, кровоточащих или изъязвленных) обратитесь к дерматологу. Раннее выявление заболевания облегчает лечение и улучшает прогноз.