Nierinsufficiëntie verwijst naar een verminderde capaciteit van de nieren om het bloed te filteren en hun talrijke fysiologische functies te vervullen. Volgens de HAS en de Franse Vereniging voor Nefrologie onderscheidt men twee grote klinische vormen die zich door hun verloop van elkaar onderscheiden.
Acuut nierfalen (ANF) is een plotselinge verslechtering (binnen enkele uren tot dagen) van de nierfunctie, die vaak omkeerbaar is als de oorzaak snel wordt vastgesteld en behandeld.Chronisch nierfalen (CNF) wordt gekenmerkt door een geleidelijke en aanhoudende (langer dan drie maanden) verslechtering van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), die zich ontwikkelt in stadia met toenemende ernst. De essentiële nierfuncties omvatten: de filtratie van stikstofhoudende afvalstoffen (ureum, creatinine), de regulering van het vochtvolume, het behoud van de elektrolytenbalans (natrium, kalium, calcium, fosfor), de regulering van het zuur-base-evenwicht, de productie van erytropoëtine (dat de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert) en de activering van vitamine D. De verstoring van deze functies verklaart de verscheidenheid aan klinische verschijnselen die bij deze complexe aandoening worden waargenomen.
Chronisch nierfalen kent verschillende hoofdoorzaken die zijn vastgesteld in de nationale en internationale aanbevelingen voor nefrologie. Kennis hiervan vormt de basis voor preventie en behandeling.
Diabetes (type 1 en vooral type 2) is de belangrijkste oorzaak van terminaal chronisch nierfalen in Frankrijk en in de meeste ontwikkelde landen. Diabetische nefropathie ontwikkelt zich vaak jarenlang onopgemerkt voordat ze wordt ontdekt.Hoge bloeddruk is de tweede oorzaak: chronische hypertensie beschadigt geleidelijk de niervaten en versnelt het functieverlies. Glomerulonefritis en andere chronische nefritis (aantasting van de filterstructuren) vormen de derde belangrijke oorzaak. Polycystische nierziekten zijn een veelvoorkomende genetische oorzaak. Chronische obstructies van de urinewegen (terugkerende nierstenen, niersteenvorming, vergevorderde prostaathypertrofie, urologische tumoren) kunnen leiden tot nierinsufficiëntie door hun invloed op het nierweefsel. Bepaalde nefrotoxische geneesmiddelen bij langdurig gebruik (NSAID’s, lithium, ciclosporine, bepaalde antikankermiddelen) behoren eveneens tot de identificeerbare oorzaken.
De diagnose van nierinsufficiëntie is gebaseerd op een gestructureerde aanpak waarbij laboratoriumonderzoek, beeldvorming en soms histologisch onderzoek worden gecombineerd. De huisarts is in eerste instantie verantwoordelijk voor de diagnose, terwijl de nefroloog zorgt voor de bevestiging en de behandeling.
Het eerste laboratoriumonderzoek omvat: serumcreatinine met berekening van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) volgens de CKD-EPI-formule, een cruciaal onderdeel van de diagnose; serumureum; bloedionenspectrum (met name kalium- en bicarbonaatspiegel om metabole acidose op te sporen); bloedbeeld (onderzoek naar bijbehorende bloedarmoede).De urineanalyse omvat een urinestrip, een urinekwantitatief onderzoek bij vermoeden van een infectie, een proteïnurieonderzoek op basis van een urinemonster met verhouding proteïnurie/creatinine in de urine of een 24-uursurineverzameling, ter opsporing van proteïnurie of microalbuminurie (vroege marker van diabetische nefropathie).Beeldvorming door middel van echografie van de nieren en de blaas beoordeelt de grootte van de nieren, het onderscheid tussen cortex en medulla en onderzoekt op een obstructie of dilatatie van de holtes. Afhankelijk van het geval: CT-scan van de buik zonder contrastmiddel, MRI, doppleronderzoek van de nierslagaders. Een nierbiopsie, uitgevoerd in een gespecialiseerd centrum onder echografische begeleiding, kan nodig zijn om de histologische oorzaak vast te stellen en de behandeling te sturen.
Chronisch nierfalen verloopt lange tijd zonder symptomen, waardoor de diagnose vaak pas laat wordt gesteld. De symptomen treden doorgaans pas in een vergevorderd stadium op.
De meest voorkomende klinische verschijnselen zijn onder meer: vermoeidheid en algemene zwakte als gevolg van bloedarmoede en de ophoping van uremische toxines; oedeem (zwelling van de enkels, voeten, soms het gezicht en de oogleden) als gevolg van vocht- en natriumretentie; veranderingen in de urineproductie (oligurie, soms aanvankelijk polyurie) en het uiterlijk van de urine; misselijkheid, braken, verlies van eetlust in gevorderde stadia; slaapstoornissen, concentratieproblemen, verminderde mentale alertheid; diffuse jeuk als gevolg van ureumafzettingen en verstoringen van de fosfaat- en calciumhuishouding; kortademigheid door vochtophoping of door acidose; spierkrampen en rusteloze benen. In zeer vergevorderde stadia (uremie) kunnen neurologische stoornissen (slaperigheid, verwardheid), vochtophopingen (uremische pericarditis) en maag-darmbloedingen optreden. Elk symptoom dat hierop wijst, met name bij een risicopatiënt (diabeet, hypertensieve patiënt, bejaarde), rechtvaardigt een snelle medische consultatie. Het assortiment voor urinewegcomfort kan bepaalde symptomen verlichten als aanvulling op de medische behandeling.
De behandeling van nierinsufficiëntie hangt af van het stadium, de oorzaak en de algemene toestand. De behandeling is noodzakelijkerwijs multidisciplinair en wordt gecoördineerd door een nefroloog.
De etiologische behandeling heeft prioriteit: strikte regulering van diabetes en bloeddruk, behandeling van inflammatoire of auto-immuun nierziekten, en het wegnemen van eventuele urologische belemmeringen. Nierbeschermende behandelingen staan centraal in de zorg: remmers van het renine-angiotensinesysteem (ACE-remmers of ARB's) die de intraglomerulaire druk en proteïnurie verlagen; SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine) die in verschillende recente studies een aanzienlijk renaal voordeel hebben aangetoond; niet-steroïde mineralocorticoïdreceptorantagonisten (finerenon) bij bepaalde diabetespatiënten. Symptomatische behandelingen omvatten: correctie van bloedarmoede (recombinant erytropoëtine, ijzer), regulering van het fosfaat- en calciumgehalte (fosfaatbinders, actieve derivaten van vitamine D) en correctie van metabole acidose. In het terminale stadium zijn vervangende therapieën noodzakelijk: hemodialyse (in een centrum of thuis), peritoneale dialyse thuis of niertransplantatie (van een levende of overleden donor). Zelfmedicatie, met name met NSAID’s, moet strikt worden vermeden en met de nefroloog worden besproken.
De preventie van nierinsufficiëntie berust voornamelijk op het beheersen van beïnvloedbare risicofactoren. Verschillende eenvoudige maatregelen hebben een bewezen effectiviteit, met name bij risicopatiënten.
Een strikte regulering van diabetes door het controleren van de bloedglucosespiegels, het naleven van de behandeling en de jaarlijkse screening op microalbuminurie. Strikte controle van de bloeddruk (streefwaarde doorgaans lager dan 130/80 mmHg bij personen met een verhoogd risico op nierproblemen) door regelmatige controle en een aangepaste behandeling.Een evenwichtige voeding met een natriumbeperking (minder dan 6 g zout per dag), matige consumptie van dierlijke eiwitten en beperking van sterk bewerkte voedingsmiddelen.Voldoende vochtinname (1,5 tot 2 liter water per dag voor een volwassene zonder contra-indicaties) ter ondersteuning van de nierfuncties.Het vermijden van nefrotoxische geneesmiddelen bij zelfmedicatie, met name langdurig gebruik van NSAID’s; elke chronische behandeling moet met de arts worden besproken. Het handhaven van een gezond lichaamsgewicht en het beperken van alcoholgebruik.Stoppen met roken, een factor die nierziekten verergert en een daarmee samenhangend cardiovasculair risico vormt. Regelmatige screening bij risicopatiënten (diabetici, mensen met hoge bloeddruk, familiegeschiedenis, 60-plussers, blootstelling aan nefrotoxische stoffen): creatininespiegel en albuminurie minimaal eenmaal per jaar volgens de aanbevelingen van de HAS.
Chronisch nierfalen en hart- en vaatziekten zijn nauw met elkaar verbonden in een systeem van complexe interacties dat het „cardiorenaal syndroom“ wordt genoemd. Deze bidirectionele relatie is bepalend voor de algehele behandeling van de patiënt.
Patiënten met chronisch nierfalen lopen in alle stadia van de ziekte een aanzienlijk hoger cardiovasculair risico dan de algemene bevolking. Verschillende mechanismen verklaren dit verhoogde risico. Vocht- en natriumretentie en een verstoring van het renine-angiotensinesysteem bevorderen hypertensie.De ophoping van uremische toxines en stoornissen in de mineralen- en botbalans (hyperfosfatemie, secundaire hyperparathyreoïdie) versnellen vasculaire verkalking en atherosclerose.De vaak voorkomendebloedarmoede verhoogt de belasting van het hart.Chronische laaggradige ontsteking en oxidatieve stress dragen bij aan vasculaire schade. De cardiovasculaire mortaliteit is verhoogd bij patiënten met nierinsufficiëntie, met name bij dialysepatiënten. Cardiovasculaire preventie maakt daarom integraal deel uit van de nefrologische behandeling: controle van de bloeddruk, diabetes en LDL-cholesterol, stoppen met roken, aangepaste lichaamsbeweging en soms behandeling met bloedplaatjesaggregatieremmers, afhankelijk van de medische beoordeling.
Voeding speelt een centrale rol in de behandeling van nierinsufficiëntie. De voedingsaanbevelingen variëren naargelang het stadium van de ziekte en moeten individueel worden afgestemd in overleg met een diëtist die gespecialiseerd is in nefrologie.
Er zijn verschillende principes die als leidraad dienen voor de aanpassing van het voedingspatroon. Natriumbeperking (minder dan 6 g zout per dag, of zelfs minder) om de bloeddruk onder controle te houden en vochtophoping te beperken. Aanpassing van de eiwitinname afhankelijk van het stadium: matige beperking (0,6 tot 0,8 g/kg/dag) bij matige tot ernstige nierinsufficiëntie, waarbij ondervoeding moet worden voorkomen. Voldoende energie-inname om spierafbraak te voorkomen. Controle van de kaliuminname in een vergevorderd stadium: beperk gedroogd fruit, bananen, chocolade, bepaalde groenten (spinazie, snijbiet, aardappelen) en peulvruchten, afhankelijk van de laboratoriumuitslagen. Aanpassing van de fosforinname: beperk zuivelproducten, vleeswaren en fosfaatrijke frisdranken. Vloeistofinname afgestemd op de urineproductie, niet te beperkt en niet te overmatig. Beperking van sterk bewerkte voedingsmiddelen en toegevoegde suikers. Bij dialyse moet de eiwitinname daarentegen worden verhoogd (1,1 tot 1,2 g/kg/dag) om de verliezen te compenseren. Een gespecialiseerd voedingsadvies is van groot belang om het dieet op maat te maken.
De nefrologie heeft de afgelopen jaren aanzienlijke vooruitgang geboekt. Verschillende innovaties veranderen de behandeling geleidelijk en verbeteren de vooruitzichten voor patiënten.
De SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine) betekenden een belangrijke doorbraak: oorspronkelijk ontwikkeld voor diabetes, hebben ze een aanzienlijk renaal en cardiovasculair voordeel aangetoond bij verschillende nierziekten, ook bij niet-diabetische patiënten met proteïnurie. Niet-steroïde mineralocorticoïdreceptorantagonisten (finerenon) bieden een nieuwe behandelingsoptie voor bepaalde diabetespatiënten. Gerichte biologische therapieën bij auto-immuun glomerulonefritis (rituximab, belimumab) verbeteren de prognose. De dialysetechnieken evolueren: nieuwe, efficiëntere apparaten, geautomatiseerde peritoneale dialyse thuis, hemodialyse thuis in bepaalde centra. De niertransplantatie profiteert van vooruitgang op het gebied van immunosuppressie, desensibilisatietechnieken voor hypergeïmmuniseerde patiënten en donoruitwisselingsprogramma’s. Onderzoek naar bio-kunstmatige organen, celtherapieën en xenotransplantatie biedt perspectieven op langere termijn. De behandelprotocollen worden vastgelegd in aanbevelingen die regelmatig worden bijgewerkt door de wetenschappelijke verenigingen (Société Française de Néphrologie, KDIGO).
Chronisch nierfalen kan naarmate de ziekte vordert verschillende medische complicaties veroorzaken. Regelmatige screening en vroegtijdige behandeling daarvan verbeteren de levenskwaliteit en de prognose aanzienlijk.
Anemie ontstaat door onvoldoende productie vanerytropoëtine door de falende nieren en leidt tot vermoeidheid, inspanningsdyspneu en een verminderde levenskwaliteit. De behandeling is gebaseerd op recombinant erytropoëtine en ijzersuppletie. De mineraal- en botstoornissen bij chronische nierziekte (MBO-CNZ) omvatten hyperfosfatemie, hypocalciëmie, een tekort aan actief vitamine D, secundaire hyperparathyreoïdie, osteodystrofie en vasculaire verkalkingen. Vocht- en natriumretentie leidt tot perifere oedeemen, hypertensie en zelfs acuut longoedeem.Metabole acidose kan het spierafbraakproces en het ziekteverloop verergeren. Er zijn talrijke cardiovasculaire aandoeningen: hypertensie, linkerventrikelhypertrofie en uremische pericarditis in gevorderde stadia. Eiwit-energie-ondervoeding komt vaak voor, vooral bij dialyse, en moet worden voorkomen. Infecties komen vaker voor als gevolg van een zekere mate van immuunsuppressie. Multidisciplinaire begeleiding (nefroloog, huisarts, diëtist, soms cardioloog, endocrinoloog) maakt een integrale behandeling mogelijk.
Verschillende klinische symptomen moeten alarmbellen doen rinkelen en aanleiding geven tot een snelle medische consultatie. Het herkennen van deze alarmsignalen maakt een vroegtijdige behandeling mogelijk en verbetert de kansen op het behoud van de nierfunctie.
Waarschuwingssignalen die u niet mag negeren zijn onder meer: een opvallende afname van de urinehoeveelheid (aanhoudendeoligurie ) of een plotselinge verandering in de urineproductie; troebele, schuimige, donkere of bloederige urine; oedeem in de enkels, benen of oogleden, vooral ’s ochtends; onverklaarbare vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning of in rust; aanhoudende misselijkheid en verlies van eetlust; diffuse jeuk zonder duidelijke dermatologische oorzaak; herhaaldelijke spierkrampen, rusteloze benen; onverklaarbare slaapstoornissen en concentratieproblemen; nieuwe of moeilijk onder controle te houden arteriële hypertensie. Bij risicopatiënten (diabetici, mensen met hoge bloeddruk, familiegeschiedenis, 60 jaar en ouder, mensen die worden blootgesteld aan nefrotoxische stoffen) wordt volgens de HAS een jaarlijkse screening op serumcreatinine en albuminurie aanbevolen, zelfs als er geen symptomen zijn. Elke vorm van hevige lage rugpijn, koorts of acute urinewegklachten moet aanleiding geven tot een snelle medische consultatie, of zelfs een spoedconsult, afhankelijk van de situatie.
