Nephritis is een ontsteking van het nierweefsel. Afhankelijk van het aangetaste deel van de nier worden verschillende klinische vormen onderscheiden: interstitiële nephritis (aantasting van het interstitiële weefsel tussen de tubuli), pyelonefritis (infectieus aangetast zijn van zowel het nierbekken als het nierparenchym), glomerulonefritis (aantasting van de glomeruli).
Volgens de HAS, de Franse Vereniging voor Nefrologie en het Inserm kan nefritis acuut zijn (snel verloop, soms omkeerbaar) of chronisch (langzaam verloop, risico op geleidelijke verslechtering van de nierfunctie). De klinische verschijnselen variëren naargelang de vorm: lage rugpijn of pijn in de zij, koorts, misselijkheid, veranderingen in de urineproductie, aanwezigheid van bloed of eiwitten in de urine, verhoogde bloeddruk. Nefritis behoort tot de groep van urinewegaandoeningen waarvan de beoordeling strikt onder de bevoegdheid van artsen en nefrologen valt.
De oorzaken van nefritis zijn talrijk en zijn bepalend voor de therapeutische aanpak. Traditioneel worden drie belangrijke mechanismen onderscheiden.
Tot de infectieuze oorzaken behoort in de eerste plaats acute pyelonefritis, een bacteriële nierinfectie (meestal veroorzaakt door Escherichia coli) die soms een complicatie is van een onbehandelde urineweginfectie in de lagere urinewegen. Ook bepaalde virale infecties kunnen de oorzaak zijn. Medicamenteuze en toxische oorzaken vormen een aanzienlijk deel van de interstitiële nefritis: antibiotica (bèta-lactamantibiotica, sulfonamiden, vancomycine, rifampicine), niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s), protonpompremmers, bepaalde antivirale middelen, jodiumhoudende contrastmiddelen, geneesmiddelen bij langdurig zelfmedicatiegebruik. Auto-immuun- en systemische oorzaken omvatten lupusnefritis (nierbeschadiging bij systemische lupus erythematosus), de ziekte van Berger (IgA-nefropathie), vasculitiden (met name ANCA-geassocieerde), het syndroom van Gougerot-Sjögren en bepaalde auto-immuunhepatitiden. Bij vastgestelde medicamenteuze nefritis kan een medische herbeoordeling van de lopende behandelingen nodig zijn.
De diagnose van nefritis is gebaseerd op een gestructureerde aanpak waarbij klinische bevindingen, laboratoriumonderzoek, beeldvorming en soms histologie worden gecombineerd. Dit valt uitsluitend onder de bevoegdheid van de nefroloog.
Tijdens de anamnese wordt gezocht naar triggerfactoren: recent medicijngebruik, infecties, voorgeschiedenis van auto-immuunziekten, blootstelling aan giftige stoffen. Bij het klinisch onderzoek worden de bloeddruk gemeten en wordt gekeken naar oedeem en systemische symptomen. De standaard laboratoriumonderzoeken omvatten: urineonderzoek (teststrip ter opsporing van proteïnurie, hematurie, leukocyturie; urinekweken bij vermoeden van een infectie), 24-uurs proteïnurie of proteïnurie/creatininurie-verhouding in een monster, serumcreatinine en ureum met schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), bloedionenspectrum, bloedbeeld en CRP. Afhankelijk van de context wordt een immunologisch onderzoek uitgevoerd: antinucleaire antilichamen, ANCA, anti-MBG, complement (C3, C4), elektroforese van serumproteïnen.Met een nier-echografie worden de grootte en de morfologie van de nieren beoordeeld. Een nierbiopsie, die onder echografische begeleiding in het ziekenhuis wordt uitgevoerd, kan onmisbaar zijn om de histologische vorm van nefritis nauwkeurig vast te stellen en de behandeling daarop af te stemmen.
De behandeling van nefritis is strikt etiologisch en hangt af van de vastgestelde oorzaak. De behandeling wordt voorgeschreven door een arts, meestal in een gespecialiseerde nefrologische setting.
Bij infectieuze nefritis (met name pyelonefritis) iseen gerichteantibioticabehandeling op basis van het antibiogram de standaardbehandeling, die snel na de bacteriologische onderzoeken moet worden gestart. Bij door medicatie veroorzaakte nefritis ishet onmiddellijk staken van het betreffende medicijn de prioriteit, soms in combinatie met een korte behandeling met corticosteroïden. Bij auto-immuunnefritis (lupusnefritis, vasculitische nefritis, primaire glomerulonefritis) is de behandeling gebaseerd op systemische corticosteroïden en immunosuppressiva (cyclofosfamide, mycofenolaatmofetil, azathioprine, rituximab, belimumab, afhankelijk van de indicaties) volgens specifieke protocollen. De behandeling van symptomen en complicaties is essentieel: bloeddrukcontrole (vaak met ACE-remmers of ARB’s), vermindering van proteïnurie, handhaving van de water- en elektrolytenbalans, voedingsbegeleiding. Bij ernstige vormen kan extra-renale dialyse noodzakelijk zijn. Zelfmedicatie, met name met NSAID’s, wordt ten zeerste afgeraden en kan de situatie verergeren.
De preventie van nefritis is gebaseerd op het beperken van de geïdentificeerde risicofactoren en het nauwlettend volgen van risicosituaties. Dit voorkomt niet alle gevallen, maar vermindert de incidentie ervan aanzienlijk.
Er worden verschillende preventieve maatregelen aanbevolen. Beperk het gebruik van NSAID’s en langdurige zelfmedicatie, met name bij kwetsbare personen (ouderen, mensen met hoge bloeddruk, diabetici, mensen met uitdroging). Zorg voor voldoende hydratatie en voorkom langdurige uitdroging. Behandel urineweginfecties in de lagere urinewegen snel om te voorkomen dat ze zich ontwikkelen tot gecompliceerde cystitis en pyelonefritis. Beheer onderliggende chronische aandoeningen doeltreffend: diabetes, hypertensie, systemische auto-immuunziekten (lupus, vasculitis) onder regelmatige medische controle. Zorg voor regelmatige nefrologische controle bij risicopatiënten: ouderen die meerdere medicijnen gebruiken, diabetespatiënten, patiënten met een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van nierziekte, patiënten die langdurig nefrotoxische behandelingen ondergaan. Voor producten die het urineverloop vergemakkelijken, biedt het apotheekassortiment geschikte producten aan, zonder dat dit een vervanging is voor medische begeleiding.
Een onbehandelde of onvoldoende behandelde nefritis kan tot verschillende complicaties leiden, waarvan sommige potentieel ernstig zijn. Een snelle medische consultatie en regelmatige controle maken het mogelijk deze te voorkomen.
De ontwikkeling naar chronischnierfalen is de meest gevreesde uitkomst, met een geleidelijk en vaak onomkeerbaar verlies van de nierfunctie. In ernstige gevallen kan acuut nierfalen optreden, waardoor spoedeisende extrarenale dialyse nodig is.Hoge bloeddruk, die vaak gepaard gaat met nierziekten, bemoeilijkt de situatie en vereist een specifieke behandeling. Elektrolytenstoornissen (hyperkaliëmie, metabole acidose) kunnen de ernstige vormen bemoeilijken. Bij bepaalde vormen is progressie naar ernstige uremie en een nefrotisch syndroom (massale proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem) mogelijk. Op lange termijn kan een terminale chronische nierziekte dialyse of een niertransplantatie noodzakelijk maken. Elk nieuw symptoom (koorts, uitgebreide oedeemen, ernstige lage rugpijn, verandering in de urineproductie) moet aanleiding geven tot een snelle consultatie.
Regelmatige nefrologische controle is onmisbaar voor patiënten bij wie nefritis is vastgesteld. Dit is bepalend voor de aanpassing van de behandeling en het voorkomen van complicaties op de lange termijn.
Deze controle dient verschillende essentiële doelen.De beoordeling van de effectiviteit van de behandeling door regelmatige controle van de nierfunctie (creatininegehalte, geschatte GFR), proteïnurie en ontstekingsparameters.Het aanpassen van de behandeling op basis van het verloop en de bijwerkingen van immunosuppressiva of andere behandelingen. Het controleren van de bloeddruk, een belangrijke parameter voor de bescherming van de nieren. Vroegtijdige opsporing van complicaties of terugvallen, die kenmerkend zijn voor bepaalde auto-immuunziekten.Aanpassing van andere behandelingen om nefrotoxische geneesmiddelen te vermijden (NSAID’s, bepaalde antibiotica, jodiumhoudende contrastmiddelen die zoveel mogelijk moeten worden vermeden). De opvolging wordt doorgaans gecoördineerd door de huisarts, de nefroloog en eventueel andere specialisten (reumatoloog bij lupus, uroloog indien nodig). De frequentie van de consulten hangt af van de ernst van de ziekte en de fase van de behandeling (initiële fase, stabilisatiefase, onderhoudsfase).
Hoewel beide termen verwijzen naar nierontstekingen, tasten nefritis (in strikte zin: interstitiële nefritis) en glomerulonefritis verschillende nierstructuren aan. Dit onderscheid is essentieel voor de diagnose en de behandeling.
Interstitiële nefritis treft het interstitiële weefsel van de nier, dat wil zeggen het steunweefsel tussen de tubuli. De belangrijkste oorzaken zijn medicatie (NSAID’s, antibiotica, PPI’s), toxische stoffen, infecties of auto-immuunziekten. Proteïnurie is vaak matig en de tubulaire functie kan verstoord zijn. Glomerulonefritis tast de glomeruli aan, kleine filtereenheden in de niercortex die het bloed filteren. De oorzaken zijn voornamelijk auto-immuun (lupus, IgA-nefropathie, Goodpasture-syndroom) of post-infectieus. De aandoening uit zich vaak in uitgesproken proteïnurie (soms nefrotisch syndroom), hematurie en een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid. Pyelonefritis, de derde aandoening, is een bacteriële infectie van het nierparenchym en het nierbekken, die zich onderscheidt van de twee voorgaande aandoeningen. De nauwkeurige differentiële diagnose is gebaseerd op laboratoriumonderzoek, beeldvorming en vaak een nierbiopsie, die het standaardonderzoek blijft om de exacte vorm vast te stellen.
Of nefritis volledig kan genezen, hangt grotendeels af van de oorzaak, de snelheid waarmee de diagnose wordt gesteld en de kwaliteit van de behandeling. De prognose varieert aanzienlijk naargelang de vorm.
Acute nefritis van infectieuze oorsprong (oncomplicatie pyelonefritis) die goed wordt behandeld met een aangepaste antibioticatherapie, kan in de meeste gevallen zonder restverschijnselen genezen. Door medicatie veroorzaakte nefritis die snel wordt ontdekt en waarna het betreffende medicijn wordt stopgezet, is vaak omkeerbaar, soms zonder restverschijnselen, hoewel een verminderde nierfunctie kan blijven bestaan. Auto-immuunnefritis (lupusnefritis, primaire glomerulonefritis, vasculitis) zijn chronische aandoeningen die doorgaans een langdurige behandeling met immunosuppressiva vereisen. Volledige remissie is mogelijk, maar er kunnen terugvallen optreden die langdurige controle noodzakelijk maken. De chronische, progressieve vormen kunnen helaas ondanks de behandeling uitmonden in terminaal chronisch nierfalen. De individuele prognose varieert sterk en kan alleen worden vastgesteld door de behandelende nefroloog op basis van de precieze diagnose, de aanvankelijke ernst, de reactie op de behandeling en eventuele comorbiditeiten.
Voeding speelt een belangrijke rol bij de behandeling van nefritis, met name wanneer de nierfunctie is aangetast. Aanpassingen moeten individueel worden afgestemd met de nefroloog en idealiter met een diëtist die gespecialiseerd is in nefrologie.
Er zijn verschillende uitgangspunten voor de aanpassing van het dieet. Beperk het zoutgehalte (inname doorgaans minder dan 6 g/dag) om de natriumbelasting te verminderen en de bloeddruk onder controle te houden. De eiwitinname aanpassen aan het stadium van de ziekte: matige beperking bij chronisch nierfalen (zonder tekort), handhaving van de inname bij nefrotisch syndroom. De kaliuminname in de gaten houden bij verminderde nierfunctie, en deze zelfs beperken bij hyperkaliëmie (gedroogd fruit, bananen, chocolade, bepaalde groenten die volgens voorschrift moeten worden beperkt). Pas de fosforinname aan in een vergevorderd stadium (zuivelproducten, vleeswaren, fosfaatrijke frisdranken). Hydratatie afgestemd op de diurese, niet te restrictief en niet te overmatig, afhankelijk van de klinische context.Het vermijden van zelfmedicatie metNSAID’s is een essentiële maatregel. Ter ondersteuning van de urinewegen en de uitscheiding biedt het apotheekassortiment geschikte producten aan, in overleg met de behandelende arts.
Nefritis, met name in de chronische of auto-immuunvormen, kan de levenskwaliteit aanzienlijk beïnvloeden. Het in aanmerking nemen van deze impact maakt integraal deel uit van de behandeling.
Er kunnen verschillende aspecten worden beïnvloed. Chronische vermoeidheid, die bijzonder intens is bij auto-immuunziekten en chronisch nierfalen, heeft gevolgen voor de dagelijkse en professionele activiteiten. De beperkingen die de behandeling met zich meebrengt (het innemen van meerdere medicijnen, bijwerkingen van corticosteroïden en immunosuppressiva, regelmatige medische controle) kunnen het dagelijks leven zwaar belasten. Dieetbeperkingen, met name wat betreft zout, kalium en fosfor, vereisen aanpassing en een leerproces. Psychologische gevolgen (angst, soms depressieve symptomen als gevolg van een chronische ziekte) komen vaak voor en verdienen indien nodig begeleiding door een psycholoog of psychiater. Door beperkingen op het werk kan een aanpassing van de werkplek nodig zijn. Sociale en verenigingsondersteuning (patiëntenverenigingen zoals Renaloo en France Rein) biedt waardevolle begeleiding. Multidisciplinaire zorg (nefroloog, huisarts, diëtist, psycholoog, maatschappelijk werker) optimaliseert de algehele levenskwaliteit.
Het onderzoek op het gebied van nefrologie vordert gestaag, met verschillende recente therapeutische doorbraken die de behandeling van nefritis, met name auto-immuun nefritis, geleidelijk veranderen.
Er zijn verschillende ontwikkelingslijnen te onderscheiden. Gerichte biologische therapieën (monoklonale antilichamen zoals rituximab, belimumab en obinutuzumab bij lupusnefritis) bieden een grotere specificiteit van de werking en een vaak gunstiger bijwerkingenprofiel dan klassieke immunosuppressiva. De remmers van de complementroute (eculizumab, ravulizumab) hebben de behandeling van bepaalde zeldzame glomerulonefritiden (met name het atypisch hemolytisch-uremisch syndroom) ingrijpend veranderd. SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine), die oorspronkelijk voor diabetes werden ontwikkeld, hebben bij verschillende chronische nierziekten met proteïnurie een significant renaal voordeel aangetoond. Niet-steroïde mineralocorticoïdreceptorantagonisten (finerenon) zijn geïndiceerd bij bepaalde patiënten met chronische nierziekte en diabetes. Het onderzoek naar celtherapieën en gepersonaliseerde geneeskunde gaat door. Deze innovaties worden uitsluitend voorgeschreven in het kader van gevalideerde nefrologische protocollen en onder nauwlettend medisch toezicht.
