Wat is melasma en hoe uit het zich?
Melasma is een verworven, symmetrische hyperpigmentatie die zich uit in de vorm van bruine of grijsbruine vlekken op de delen van het gezicht die aan de zon worden blootgesteld. De meest voorkomende plaatsen zijn: het voorhoofd, de wangen, de bovenlip (‘snor’), de kin en soms de neus en de slapen. De randen zijn relatief goed afgebakend, maar onregelmatig. In zeldzame gevallen worden ook aandoeningen buiten het gezicht beschreven (onderarmen, decolleté).
Er worden drie vormen beschreven, afhankelijk van de diepte van het overtollige melanine:
- Epidermaal (het meest voorkomend): pigment in de oppervlakkige lagen, duidelijk afgebakende donkerbruine vlekken. Gunstigere prognose voor de behandeling.
- Dermale vorm: pigment zit dieper, grijsbruine vlekken. Beter bestand tegen behandelingen.
- Gemengd: combinatie van beide, komt in de praktijk het meest voor.
Melasma komt overwegend voor bij vrouwen (9 op de 10 gevallen), met name tussen de 20 en 50 jaar, en vaker bij mensen met een gemiddelde tot donkere huidskleur (fototype III tot V).
Wat zijn de oorzaken van melasma?
De oorzaak van melasma is multifactorieel en houdt verband met een overmatige stimulatie van de melanocyten (cellen die melanine produceren):
- Blootstelling aan UV-straling en zichtbaar licht (met name blauw licht): belangrijkste factor, die de aandoening veroorzaakt en in stand houdt.
- Hormonale factoren: zwangerschap (chloasma, ‘zwangerschapsmasker’), oestroprogestatieve anticonceptie, hormonale behandeling van de menopauze, schildklieraandoeningen.
- Genetische aanleg: komt vaak voor in de familie, vaker bij bepaalde fototypes.
- Vooralfototypes IV tot V zijn hierdoor getroffen.
- Fotosensibiliserende of pigmentatieveroorzakendegeneesmiddelen (bepaalde anticonvulsiva, antibiotica).
- Irriterende of geparfumeerdecosmetica (postinflammatoire reactie).
- Chronische oxidatieve stress, blootstelling aan hitte (koken, stoombad) die ook de melanogenese stimuleren.
Een puur hormonale oorzaak is op zichzelf niet voldoende: het is de combinatie van een vatbare grond + blootstelling aan licht die melasma veroorzaakt en in stand houdt. Fotoprotectie is daarom de hoeksteen van elke behandeling.
Hoe wordt melasma gediagnosticeerd?
De diagnose is voornamelijk klinisch en wordt gesteld door een huisarts of een dermatoloog:
- Visuele inspectie: symmetrische bruine vlekken, met een karakteristieke verspreiding over de aan licht blootgestelde delen van het gezicht.
- Anamnese: zwangerschap, hormonale anticonceptie, familiegeschiedenis, blootstelling aan de zon, gebruikte cosmetica, lopende behandelingen.
- Wood-lamp (gefilterde UVA-straling): hiermee kan de diepte van het pigment worden beoordeeld. Epidermaal melasma = versterkt contrast; dermaal melasma = geen versterking.
- Beoordeling aan de hand van de MASI -score (Melasma Area and Severity Index) voor de follow-up.
- Differentiële diagnose: zonnevlekken (lentigo’s), postinflammatoire hyperpigmentatie, exogene ochronose, Riehl-melanose, erythema pigmentosum fixum, naevus van Hori, verworven dermale melanocytose.
- Laboratoriumonderzoek afhankelijk van de context (TSH bij vermoeden van thyroïdstoornis).
Welke behandelingen zijn er om melasma te verminderen?
De behandeling is multimodaal en langdurig, op advies van een dermatoloog:
- Strikte bescherming tegen de zon: absoluut essentieel, SPF 50+ met zeer breed spectrum dat UVA, UVB en idealiter ook zichtbaar licht dekt (minerale filters met ijzeroxiden worden aanbevolen). Zie zonbescherming.
- Topische behandelingen op recept:
- Depigmenterend trio van Kligman (hydrochinon + tretinoïne + dermocorticoïde): klassieke standaardbehandeling, in apothekersbereiding, onder strikte dermatologische controle, beperkte behandelingsduur om exogene ochronose en andere bijwerkingen te voorkomen. **Gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap en borstvoeding** (tretinoïne is teratogeen, hydrochinon wordt niet aanbevolen).
- Hydrochinon 2 tot 4 % als monotherapie: op dermatologisch voorschrift onder begeleiding. **Verboden in cosmetica die in de Europese Unie worden verkocht** (Bijlage II van Verordening (EG) nr. 1223/2009). Strikt medisch gebruik blijft mogelijk.
- Tretinoïne 0,025 tot 0,1 % op voorschrift: fotosensibiliserend, **gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap/borstvoeding**.
- Azelainzuur 15-20 % op voorschrift: alternatief dat geschikt is tijdens zwangerschap en borstvoeding, wordt goed verdragen.
- Topisch cysteamine: opkomende optie op voorschrift, verdraagbaarheidsprofiel moet nog worden bevestigd.
- Cosmetische actieve stoffen met depigmenterende werking (in de dagelijkse routine): niacinamide, vitamine C, kojiczuur, arbutine, fytinezuur, resorcinol, gerichte plantenextracten (zoethout, witte moerbeiboom, pioenroos), thiamidol.
- Oraal tranexaminezuur: optie op voorschrift van een gespecialiseerde arts, bij bepaalde hardnekkige vormen. Voorafgaande beoordeling van risicofactoren voor trombo-embolie (persoonlijke/familiaire voorgeschiedenis, oestroprogestatieve anticonceptie, roken, langdurige immobilisatie), medische follow-up.
- Oppervlakkigechemische peelings in de praktijk (glycolzuur, amandelzuur, salicylzuur, TCA in lage concentratie): door een dermatoloog, in begeleide kuren.
- Lasers en intens gepulseerd licht (IPL): met voorzichtigheid te gebruiken bij melasma — risico op verergering door ontstekingsreactie. Picoseconde- en Q-switched-lasers met zeer lage fluentie komen in opkomende experimentele protocollen voor. Consensus: fotoprotectie + lokale middelen als eerstelijnsbehandeling, laser alleen bij falen van de eerstelijnsbehandeling en uitsluitend door ervaren specialisten.
- Microneedling, alleen of in combinatie met het toedienen van werkzame stoffen (tranexaminezuur, vitamine C) in de artsenpraktijk.
Zelfmedicatie met niet-gecontroleerde huidverlichtende producten (met name informele hydrochinon, misbruikte corticosteroïden, geïmporteerde cosmetica met verboden derivaten) kan ernstige complicaties veroorzaken: exogene ochronose (paradoxaal genoeg een versterking en permanente verdonkering van de pigmentatie), huidatrofie, telangiëctasieën, contactdermatitis. **Absoluut te vermijden**.
Hoe kan het ontstaan van melasma worden voorkomen?
Er zijn verschillende maatregelen die het risico op het ontstaan of verergeren van melasma bij mensen met een aanleg hiervoor beperken:
- Dagelijks systematisch gebruik van zonbescherming, vanaf de ochtend en om de 2 uur opnieuw aanbrengen bij blootstelling aan de zon (SPF 50+ met zeer breed spectrum).
- Hoed met brede rand, zonnebril, schaduw.
- Vermijd intense blootstelling aan de zon, met name tussen 11.00 en 16.00 uur in de zomer.
- Zonnebescherming ook tegen zichtbaar blauw licht (getinte minerale filters, ijzeroxiden) — met name bij mensen met fototype IV-V en bij langdurige blootstelling aan beeldschermen.
- Overleg met de arts om de anticonceptie aan te passen bij een voorgeschiedenis van melasma onder gebruik van oestroprogestativa (alternatief met microprogestativa, koperspiraal).
- Milde cosmetica, zonder parfum of gedenatureerde alcohol, om irritaties te voorkomen.
- Tijdens de zwangerschap is bijzonder zorgvuldige bescherming tegen zonlicht nodig (het risico op melasma is dan het grootst).
- Regelmatige dermatologische controle bij een persoonlijke voorgeschiedenis.
Welke rol speelt bescherming tegen zonlicht bij melasma?
Zonnebescherming is de onmisbare pijler van elke behandeling van melasma — zowel preventief als therapeutisch:
- UVB-straling stimuleert direct de aanmaak van melanine.
- UVA-straling dringt dieper door en activeert de melanocyten, zelfs door glas heen.
- Zichtbaar licht, met name blauw licht, stimuleert eveneens de pigmentatie bij donkere huidtypes (een rol die pas recentelijk is erkend).
- Infraroodstraling en warmte kunnen eveneens bijdragen aan het in stand houden van de laesies.
Praktische aanbevelingen:
- Zonnebrandcrème met SPF 50+ en hoge UVA-bescherming (UVA-logo in een cirkel, verhouding UVA/SPF ≥ 1/3).
- Geef de voorkeur aan getinte formules met ijzeroxiden: effectieve filtering van zichtbaar licht, vooral nuttig bij gemiddelde tot donkere huidtypes.
- Royaal aanbrengen (2 mg/cm², wat overeenkomt met twee vingerkootjes voor het gezicht), vóór blootstelling.
- Herhaal de aanbrenging om de 2 uur bij langdurige blootstelling of na het zwemmen.
- Aanvullende bescherming door kleding (hoed, UV-werende kleding).
- Ook op bewolkte dagen niet vergeten (UVA-straling dringt door de wolken heen).
Zwangerschapsmelasma: wat te doen na de bevalling?
Chloasma (zwangerschapsmelasma) komt voor bij tot wel 50 % van de zwangere vrouwen, voornamelijk in het 2e en 3e trimester, als gevolg van de gecombineerde invloed van hormonen (oestrogenen, progesteron, MSH) en blootstelling aan de zon.
Verloop na de bevalling:
- Vaak spontane terugval binnen 6 tot 12 maanden na de bevalling, vooral als er tijdens de zwangerschap strikt op zonbescherming is gelet.
- In 30 tot 40 % van de gevallen blijft de aandoening bestaan, soms met verergering daarna.
- Mogelijke terugkeer bij volgende zwangerschappen of bij gebruik van hormonale anticonceptie.
Behandeling mogelijk na de bevalling en afhankelijk van borstvoeding:
- Tijdens het geven van borstvoeding: strikte bescherming tegen de zon, geschikte cosmetische werkstoffen (niacinamide, vitamine C, azelaïnezuur op voorschrift). Vermijding van lokale retinoïden en hydrochinon.
- Na de borstvoeding: dermatologisch advies voor krachtigere behandelingen als de pigmentvlekken aanhouden.
- Geduld: de pigmentatie verdwijnt vaak langzaam; reken op enkele maanden.
Melasma en hormonale anticonceptie: wat is het verband?
Oestroprogestatieve anticonceptiva (pil, ring, pleister) staan bekend als een factor die melasma kan veroorzaken of verergeren. Het staken of vervangen ervan kan met de arts worden besproken wanneer:
- Het melasma is ontstaan na het starten met deze middelen.
- Het melasma verergert ondanks strikte bescherming tegen de zon en goed uitgevoerde behandelingen.
- Er andere risicofactoren aanwezig zijn (roken, voorgeschiedenis van trombo-embolie).
Alternatieven om met de arts te bespreken: microprogestativa (pil, implantaat, hormonaal spiraaltje), koperspiraaltje, barrièremethoden. Bij de beslissing wordt rekening gehouden met de wensen op het gebied van anticonceptie, het medisch profiel en de impact van melasma. Zie anticonceptie voor een overzicht.
Welke cosmetische werkstoffen zijn effectief tegen melasma?
Verschillende cosmetische werkzame stoffen dragen bij aan de dagelijkse verzorgingsroutine (zonder dat ze de bescherming tegen de zon of de voorgeschreven behandelingen bij uitgebreide vormen vervangen):
- Niacinamide (vitamine B3, 5 tot 10 %): remt de overdracht van melanine van de melanocyten naar de keratinocyten, wordt goed verdragen, interessant voor dagelijks gebruik.
- Vitamine C (ascorbinezuur 10 tot 20 % of stabiele derivaten): antioxidant, remt tyrosinase, heeft een verhelderende werking. 's Ochtends te gebruiken in combinatie met zonbescherming.
- Kojiczuur (1 tot 2 %): remt tyrosinase, geleidelijk introduceren (mogelijke overgevoeligheid).
- Arbutine en alfa-arbutine: natuurlijke derivaten verwant aan hydrochinon, cosmetisch profiel dat beter wordt verdragen.
- Topisch tranexaminezuur (2 tot 5 %): opkomende optie, veelbelovende resultaten bij melasma.
- Thiamidol: remmer van het menselijke tyrosinase, recente bemoedigende klinische gegevens.
- Fytinezuur, ferulazuur, resorcinol, plantenextracten (zoethout, witte moerbeiboom, pioenroos).
- 10 %azelaïnezuur in cosmetica (hogere concentraties op voorschrift): wordt goed verdragen, interessant bij een huid die gevoelig is voor onzuiverheden.
- Zachte exfoliërende zuren (glycolzuur in lage concentratie, amandelzuur, melkzuur): bevorderen de celvernieuwing, te gebruiken in combinatie met zonbescherming.
- Hyaluronzuur en verzachtende middelen: voor het behoud van een gezonde huidbarrière. Zie hyaluronzuur.
Gebruiksaanwijzing: voeg één actief bestanddeel per keer toe, test op de elleboogplooi, let op de verdraagbaarheid, gebruik niet te veel irriterende actieve bestanddelen tegelijkertijd.
Welke recente innovaties zijn er voor de behandeling van melasma?
Verschillende recente ontwikkelingen verrijken het therapeutisch arsenaal:
- Oraal tranexaminezuur: wordt in gespecialiseerde gevallen gebruikt voor hardnekkige vormen, waarbij de risicofactoren voor trombo-embolie worden beoordeeld.
- Topisch cysteamine: alternatief voor hydrochinon; het verdraagbaarheids- en werkzaamheidsprofiel wordt momenteel klinisch geëvalueerd.
- Thiamidol: selectieve remmer van humaan tyrosinase, verwerkt in verschillende recente cosmetische producten.
- Picoseconde-lasers met lage fluentie: nieuwe behandelingsmethoden die voorzichtig worden onderzocht bij melasma.
- Microneedling met toediening van werkzame stoffen (tranexaminezuur, vitamine C, groeifactoren) in de artsenpraktijk.
- Getinte zonnebrandmiddelen met ijzeroxiden: algemeen in gebruik om het zichtbare licht te blokkeren, wat vooral belangrijk is bij gemiddelde tot donkere huidtypes.
- Farmacogenomisch onderzoek om profielen van patiënten die op de behandeling reageren te identificeren.
- Orale supplementen met antioxiderende werking (Polypodium leucotomos, picnogenol): gerapporteerd nut, te integreren in een alomvattende strategie en niet als monotherapie.
Kan melasma volledig verdwijnen?
Melasma is een chronische, recidiverende aandoening: een volledige, duurzame remissie is mogelijk, maar het risico op een recidief blijft hoog zolang de uitlokkende factoren blijven bestaan (blootstelling aan licht, hormonen).
- Epidermale en recente vormen: gunstige prognose bij behandeling en strikte bescherming tegen zonlicht.
- Dermale en langdurige vormen: hardernekkiger, gedeeltelijke verbetering is vaak realistisch.
- Zwangerschapsmelasma: frequente spontane regressie (50-70 %) in het jaar na de bevalling bij goed uitgevoerde bescherming tegen zonlicht.
- Recidieven: komen zeer vaak voor bij blootstelling aan zonlicht zonder bescherming of bij terugkeer van de hormonale triggerfactoren.
De langetermijnbehandeling omvat levenslange bescherming tegen de zon, een aangepaste huidverzorgingsroutine en dermatologische follow-up. Zie ook bruine vlekken voor een overzicht van hyperpigmentaties.
Welke invloed heeft melasma op de levenskwaliteit?
Hoewel melasma strikt genomen een cosmetisch probleem is, kan het een aanzienlijke psychologische impact hebben:
- Zichtbare laesies in het gezicht, een gebied dat sociaal gezien zeer belangrijk is.
- Een chronisch en terugkerend verloop, wat frustratie veroorzaakt.
- Aanpassingen in de kleding (hoed, zonnebril) en het vermijden van de zon, wat invloed heeft op vrijetijdsbesteding en het gezinsleven.
- Gebruik van dekkende make-up, wat soms als een beperking wordt ervaren.
- Zelfbeeld, lichaamsbeeld, angstgevoelens, soms depressie — bevestigd door studies (MELASQOL-score).
- Financiële kosten van langdurige behandelingen en cosmetische zorg.
Een zorgzame begeleiding, realistische therapeutische doelstellingen (verbetering vaker dan volledige verdwijning), advies over corrigerende make-up en psychologische ondersteuning bij ernstige gevolgen maken deel uit van een alomvattende behandeling. Voor de reactieve huid, zie ook de gevoelige huid, aangezien de routines tegen melasma voorzichtigheid en een geleidelijke aanpak vereisen.
