Doorligwonden: de drukpunten dag na dag beschermen

Wat is een doorligwond?

Een decubitus is een plaatselijke ischemische laesie van de huid en het onderliggende weefsel, veroorzaakt door langdurige compressie van het zachte weefsel tussen een botuitsteeksel en een steunvlak. Volgens de internationale definities van NPUAP-EPUAP-PPPIA (2019) kan het gaan om een combinatie van druk, schuifkrachten en wrijving, op een plek die kwetsbaar is geworden door immobiliteit, ondervoeding, vocht, hoge leeftijd of ziekte.

Typische locaties zijn de steunpunten van botuitsteeksels:

• Heiligbeen, zitbeenderen, trochanteren (zittende of liggende houding).
• Hielen, enkelknobbels, buitenrand van de voeten.
• Ellebogen, schouders, achterhoofd (bij langdurige rugligging).
• Knieën, binnenzijden bij zijdelingse ligging.
• Neusrand (nasogastrische sonde), oren (zuurstofbril, masker), drukpunten van gipsverbanden of spalken.

In zeldzamere gevallen ontstaan er ‘iatrogene decubituswonden’ op onbedoelde drukpunten van medische hulpmiddelen (sonde, slangetjes, katheter, gordel). Zie ook ‘wonden’ voor een overzicht van de huidverzorging.

Hoe kunnen decubituswonden worden voorkomen?

Preventie staat centraal in de behandeling:

1. Systematische risicobeoordeling met een gevalideerde schaal (Braden, vooral in Frankrijk, Norton) bij opname of bij verergering van de zorgbehoefte, gevolgd door regelmatige herbeoordeling.
2. Beweging en verandering van houding om de 2 tot 3 uur (zowel overdag als ’s nachts), waarbij de drukpunten worden afgewisseld (rugligging, halfzijdige ligging rechts en links, ontlasting van de hielen). Een tijdschema is handig voor het zorgpersoneel.
3. Ontlasting van risicovolle steunpunten door middel van positionering (kussens, positioneringskussens), met bijzondere aandacht voor de hielen (die moeten worden verhoogd met een kussen onder de kuit om ze volledig te ontlasten).
4. Aangepaste therapeutische ondersteuningen: traagschuimmatras, statische of dynamische luchtmatras, matras met afwisselende drukverdeling — keuze afgestemd op het risiconiveau. Speciale zitkussens voor rolstoelgebruikers.
5. Dagelijkse huidverzorging: zachte wasbeurt met lauw water en syndet, voorzichtig droogdeppen, hydrateren met een goed verdraagbare verzachtende crème, let op plooien en doorweken plekken. Geen krachtige massage van botuitsteeksels (gecontra-indiceerd — zie hieronder). Geef de voorkeur aan een zachte effleurage met een verzachtend middel.
6. De huid droog houden: aangepaste verschooningen bij incontinentie, huidbescherming (beschermende folies, barrièrecrèmes met zinkoxide), beheer van transpiratie.
7. Vroegtijdigevoedingsbeoordeling en -ondersteuning (zie het betreffende hoofdstuk).
8. Regelmatige oralehydratatie.
9. Zo snel mogelijkactief mobiliseren (fysiotherapie, opstaan vanuit de rolstoel, lopen).
10. Voorlichting aan de patiënt en de naasten: preventie is een taak van het multidisciplinaire team en de dagelijkse verzorgers.

Wat zijn de stadia van decubitus?

De internationale NPUAP-EPUAP-PPPIA -classificatie onderscheidt verschillende categorieën:

• Stadium 1: intacte huid met erytheem dat niet verbleekt (de roodheid blijft bestaan wanneer er met een vinger op het gebied wordt gedrukt). Eerste alarmsignaal — dit is het moment om actief in te grijpen.
• Stadium 2: gedeeltelijk verlies van de dermis, wat zich voordoet als een oppervlakkige, open, ondiepe zweer met een rood-roze bodem, zonder zwarte necrose. Kan ook de vorm aannemen van een intacte of gescheurde phlycten (serieuze blaar).
• Stadium 3: volledig verlies van de huid, waardoor het onderhuidse vetweefsel bloot komt te liggen. Mogelijke loslating onder de randen, opvulling van de bodem door granulatieweefsel. Spier, bot of pees zijn niet blootgelegd.
• Stadium 4: volledig weefselverlies waarbij bot, pees of spier blootligt. Vaak aanwezigheid van zwarte of gele necrose (slough), fistels en diepe loslatingen.
• Laesie van diepgelegen weefsel: paarsachtige of donkerbruine zone op intacte huid, of een hemorragische phlycten, die wijst op onderliggende schade aan diepgelegen weefsel. Kan snel evolueren naar stadium 3-4.
• Decubitus die niet in een stadium kan worden ingedeeld: volledig weefselverlies waarvan de diepte niet kan worden beoordeeld omdat de bodem volledig bedekt is met zwarte of gele necrose. Het stadium kan pas na reiniging worden vastgesteld.

Welke behandeling voor decubitus?

De behandeling wordt afgestemd op het stadium en aangepast aan elke persoon, op medisch voorschrift en in overleg met de verpleegkundige:

• Stadium 1: onmiddellijke ontlasting van het gebied, vaker van houding veranderen, nauwlettend toezicht, verzachtende middelen en zeer zachte massage, aangepaste therapeutische ondersteuning.
• Stadium 2: moderne vochtinstandhoudende verbanden (dunne hydrocolloïden, polyurethaanfolies, niet-klevende interfaceverbanden, hydrofibers voor matig exsudaat). Mechanische bescherming. Verzorging van de huid rondom de laesie.
• Stadium 3-4:
  • Verwijdering van afgestorven weefsel: autolytisch (hydrogels, vochtige verbanden), mechanisch (vochtige kompressen, waterstraal), enzymatisch, chirurgisch (curette, scalpel), larvotherapie in gespecialiseerde gevallen voor hardnekkige wonden met slough.
  • Verbanden aangepast aan de fase: hydrogels (reiniging), alginaten (exsudaat), hydrovezels, absorberend schuim, verbanden met zilver of gecertificeerde medische honing in geval van kolonisatie/infectie.
  • Negatieve druktherapie (NDT/VAC): interessant bij bepaalde diepe, holle en exsudatieve wonden, zowel in het ziekenhuis als bij thuiszorg.
  • Pijnstillers afgestemd op de intensiteit van de pijn (doorligwonden zijn vaak pijnlijk, vooral bij het verwisselen van het verband).
  • Systemische antibioticabehandeling op voorschrift bij lokale of algemene tekenen van infectie. Geen routinematige lokale antibioticabehandeling. Zie geïnfecteerde wonden.
  • Reconstructieve chirurgie (transplantaten, flappen) in gespecialiseerde instellingen voor hardnekkige diepe decubitus, na voorbereiding van het wondbed.
• Waterstofperoxide wordt niet meer routinematig gebruikt (cytotoxisch voor granulatieweefsel, vertraagt de wondgenezing).
• Gerichteantisepsis (waterige chloorhexidine, polyvidonjodium met spoeling) bij een specifieke indicatie, zonder langdurig gebruik.
• Zie ook wondgenezing voor de algemene principes van wondverzorging.

Welke complicaties kunnen voortvloeien uit doorligwonden?

De complicaties van decubitus kunnen ernstig zijn:

• Lokale infectie: kolonisatie en vervolgens bacteriële infectie (vaak polymicrobieel, waaronder *Staphylococcus aureus*, streptokokken, enterobacteriën, anaëroben).
• Cellulitis, dermo-hypodermitis: uitbreiding van de infectie naar de omliggende weke delen.
• Osteïtis, osteomyelitis: botinfectie, die vooral bij decubitus op het heiligbeen en de trochanter zeer gevreesd is.
• Bacteriëmie, sepsis: doordringen van bacteriën in de bloedbaan, levensbedreigende noodsituatie bij kwetsbare personen.
• Fistels tussen de doorligwond en diepe structuren (blaas, rectum, gewricht).
• Verergering van ondervoeding door eiwitverlies als gevolg van de chronische wond.
• Chronischebloedarmoede, hypoalbuminemie.
• Psychologische gevolgen: chronische pijn, afhankelijkheid, aangetast zelfbeeld, gevoel een last te zijn voor naasten.
• Verhoogde sterfte bij kwetsbare ouderen, met name bij een diepe, geïnfecteerde doorligwond.

Een door ouderdom of behandelingen (corticosteroïden, antistollingsmiddelen) verzwakte huid verhoogt het risico op complicaties.

Hoe wordt de diagnose van decubitus gesteld?

De diagnose is voornamelijk klinisch:

• Een volledig onderzoek van de huid, met bijzondere aandacht voor de drukpunten, ook onder medische hulpmiddelen en ter hoogte van de hielen.
• Indeling in stadia volgens de NPUAP-EPUAP-PPPIA-criteria.
• Meting van de wond (lengte, breedte, diepte), beschrijving van de wondbodem (granulatie, fibrine, necrose), de wondranden, het exsudaat (volume, uiterlijk, geur) en de huid rondom de laesie.
• Beoordeling van de pijn (geschikte schalen: VAS, EN, gedragsscales bij niet-communicerende patiënten).
• Risicobeoordeling aan de hand van de Braden-schaal (6 items: sensorische waarneming, vochtigheid, activiteit, mobiliteit, voeding, wrijving en schuifkrachten; score <18 = risico, <12 = hoog risico) of de Norton-schaal.
• Laboratoriumonderzoek afhankelijk van de context: bloedbeeld, CRP, albumine, prealbumine, bloedglucose, nierfunctie.
• Beeldvorming (echografie, CT-scan, MRI) bij vermoeden van diepe uitbreiding, fistel of osteïtis.
• Bacteriologisch onderzoek bij tekenen van infectie (niet systematisch).
• Gedateerde foto’s voor het volgen van het verloop.

Wat zijn de risicofactoren voor decubitus?

Factoren die u moet kennen om risicopatiënten te identificeren:

• Immobiliteit of verminderde mobiliteit: langdurig bedlegerig zijn, rolstoelgebruik, verlamming, postoperatieve aandoeningen, cognitieve stoornissen die het waarnemen van ongemak beperken.
• Ondervoeding: ongewild gewichtsverlies, lage BMI, laag albuminegehalte, onvoldoende eiwitinname.
• Overmatige vochtigheid: urine- en/of ontlastingsincontinentie, transpiratie, vochtverlies uit wonden.
• Druk en schuifkrachten: langdurig zitten, wegglijden in bed, handelingen zonder aangepaste hulpmiddelen.
• Sensorische waarnemingsstoornissen: neuropathieën, cognitieve stoornissen, sedatie, anesthesie.
• Doorbloedingsstoornissen: arteriopathie, veneuze insufficiëntie, anemie, weefselhypoxie.
• Chronische aandoeningen: diabetes, nierinsufficiëntie, kanker, COPD, dementie, de ziekte van Parkinson.
• Geneesmiddelen: langdurig gebruik van corticosteroïden, immunosuppressiva, antistollingsmiddelen (triggerend hematoom).
• Gevorderde leeftijd: de huid van ouderen is dunner, kwetsbaarder, minder elastisch en minder doorbloed.
• Voorgeschiedenis van decubitus.
• Medische hulpmiddelen: sondes, maskers, slangen, spalken, gipsverband.

Kunnen doorligwonden thuis worden behandeld?

Ja, in veel gevallen is thuiszorg mogelijk en zelfs wenselijk, mits dit goed wordt georganiseerd:

• Coördinatie door de behandelend arts en de verwijzende zelfstandige verpleegkundige.
• Regelmatige verpleegkundige zorg, waarbij de frequentie wordt afgestemd op het stadium en de hoeveelheid exsudaat.
• Beschikbaarheid van aangepast materiaal: therapeutische matrassen/kussens, moderne verbandmiddelen (op voorschrift), verzorgingsproducten.
• Thuisverpleging (HAD) voor complexe, exsudatieve of diepe wonden of wonden die meer technische zorg vereisen (TPN, intraveneuze antibioticabehandeling).
• Netwerken tussen stad en ziekenhuis, mobiele wond- en littekenverzorgingsteams, telegeneeskunde tussen de wijkverpleegkundige en een deskundige referent.
• Opleiding en begeleiding van mantelzorgers bij het veranderen van houding, huidverzorging en het in de gaten houden van nieuwe risicogebieden.
• Sociale ondersteuning (hulp bij de persoonlijke verzorging, maaltijdbezorging, fysiotherapie aan huis).
• Beoordeling van de voeding door de behandelende arts of een diëtist(e), met orale voedingssupplementen indien nodig.
• Ziekenhuisopname bij verslechtering, diepe infectie, complicaties of decompensatie van de algemene toestand.

Welke rol speelt voeding bij de preventie van doorligwonden?

Voeding is een belangrijke factor bij de preventie en genezing:

• Aangepaste energie-inname: in de regel 30 tot 35 kcal/kg/dag, meer bij ernstige wonden of hyperkatabolisme.
• Hoge eiwitinname: 1,2 tot 1,5 g/kg/dag ter preventie bij risicopatiënten, tot 1,5 tot 2 g/kg/dag bij aanwezigheid van decubitus, behalve bij nierinsufficiëntie (aanbevelingen ESPEN/HAS).
• Regelmatigehydratatie: ongeveer 30 ml/kg/dag.
• Vitamine C: onmisbare cofactor voor de collageensynthese. Diverse voedingsbronnen, suppletie bij aangetoond biologisch tekort.
• Zink: speelt een rol bij wondgenezing en het immuunsysteem. Suppletie indien een aangetoond biologisch tekort bestaat.
• Vitamine A, vitamine D, ijzer, selenium, vitamines van de B-groep: een goed algemeen evenwicht is belangrijk.
• Orale voedingssupplementen (CNO) op voorschrift bij ondervoeding (gewichtsverlies >5 % in 1 maand of >10 % in 6 maanden, lage BMI, albuminegehalte <35 g/L).
• Enterale voeding in bepaalde ernstige gevallen, op voorschrift.
• Begeleiding door een diëtist(e), met name in de geriatrie en bij chronische wonden.
• Regelmatige evaluatie (MNA, gewichtscontrole, bloedonderzoek).

Zijn decubitus altijd te voorkomen?

Preventie is zeer effectief wanneer deze vroegtijdig en op een alomvattende manier wordt toegepast, maar bepaalde situaties vallen gedeeltelijk buiten dit kader:

• Terminale stadia: door veranderingen in de doorbloeding van de huid en de kwetsbaarheid van het weefsel kan een decubitus onvermijdelijk zijn, ondanks optimale zorg. Men spreekt dan soms van een 'terminale decubitus' of een 'Kennedy Terminal Ulcer', waarvan het pathofysiologische mechanisme anders is.
• Situaties van ernstige hemodynamische instabiliteit (reanimatie, shock) waarbij de prioriteit ligt bij de vitale functies.
• Ademnood die een gedwongen houding vereist (buikligging bij ARDS, invasieve beademing).
• Onmisbare medische hulpmiddelen die de huid langdurig samendrukken.
• Weigering van een deel van het preventieprotocol door de patiënt of zijn of haar naasten.

In de overgrote meerderheid van de gevallen kunnen het ontstaan van decubitus worden voorkomen of de ernst ervan worden beperkt door een vroegtijdige risicobeoordeling, aangepaste preventie, waakzaamheid van het team en correcte voeding. Het ontstaan van een decubitus, vooral in de geriatrie, moet aanleiding geven tot een reflectie over de organisatie van de zorg in plaats van tot het zoeken naar schuldigen. De rol van mantelzorgers, thuiszorgers, fysiotherapeuten en mobiele wondzorgteams is centraal in deze multidisciplinaire aanpak.