Che cos'è un'ulcera da decubito?
Una piaga da decubito è una lesione ischemica localizzata della pelle e dei tessuti sottostanti, causata da una compressione prolungata dei tessuti molli tra una prominenza ossea e una superficie di appoggio. Secondo le definizioni internazionali NPUAP-EPUAP-PPPIA (2019), può essere causata da una combinazione di pressione, taglio e attrito su una zona resa vulnerabile dall’immobilità, dalla malnutrizione, dall’umidità, dall’età avanzata o dalla malattia.
Le sedi tipiche si trovano sulle zone di appoggio delle prominenze ossee:
- Sacro, ischi, trocanteri (in posizione seduta o sdraiata).
- Talloni, malleoli, bordo esterno dei piedi.
- Gomiti, spalle, occipite (in decubito dorsale prolungato).
- Ginocchia, facce interne in decubito laterale.
- Bordo del naso (sonda nasogastrica), orecchie (occhiali per l'ossigeno, maschera), zone di appoggio di ingessature o stecche.
Più raramente, compaiono «decubiti iatrogeni» in punti di appoggio involontari di dispositivi medici (sonda, tubicino, catetere, cintura). Vedi anche «ferite» per una panoramica sulla cura della pelle.
Come prevenire le piaghe da decubito?
La prevenzione è il fulcro della gestione:
- Valutazione sistematica del rischio con una scala convalidata (Braden, soprattutto in Francia, Norton) sin dal ricovero o dall’aggravarsi di uno stato di dipendenza, seguita da una rivalutazione periodica.
- Mobilizzazione e cambio di posizione ogni 2-3 ore (sia di giorno che di notte), alternando i punti di appoggio (decubito dorsale, semilaterale destro e sinistro, scarico dei talloni). È utile predisporre una scheda oraria per il personale sanitario.
- Scarico dei punti di appoggio a rischio tramite posizionamento (cuscini, cuscini di posizionamento), con particolare attenzione ai talloni (da sollevare con un cuscino sotto il polpaccio per alleviarli completamente).
- Supporti terapeutici adeguati: materassi in schiuma a memoria di forma, materassi ad aria statici o dinamici, materassi a pressione alternata — scelta graduale in base al livello di rischio. Cuscini da seduta specifici per le persone in sedia a rotelle.
- Cura quotidiana della pelle: lavaggio delicato con acqua tiepida e syndet, asciugatura tamponando delicatamente, idratazione con un emolliente ben tollerato, attenzione alle pieghe e alle zone macerate. Nessun massaggio vigoroso sulle protuberanze ossee (controindicato — vedi sotto). Privilegiare un leggero sfioramento con l’emolliente.
- Mantenimento della pelle asciutta: cambi adeguati in caso di incontinenza, protezioni cutanee (pellicole protettive, creme barriera all’ossido di zinco), gestione della sudorazione.
- Valutazione e supporto nutrizionale precoce (vedere la sezione dedicata).
- Idratazione orale regolare.
- Mobilizzazione attiva non appena possibile (fisioterapia, alzarsi dalla sedia, deambulazione).
- Informazione del paziente e dei familiari: la prevenzione è compito dell’équipe multidisciplinare e di chi assiste quotidianamenteil paziente.
Quali sono gli stadi delle piaghe da decubito?
La classificazione internazionale NPUAP-EPUAP-PPPIA distingue diverse categorie:
- Stadio 1: pelle intatta con eritema non sbiancante (il rossore persiste quando si esercita una pressione con un dito sulla zona). Primo segnale d’allarme: è il momento di intervenire attivamente.
- Stadio 2: perdita parziale di derma che si presenta come un’ulcerazione superficiale, aperta, poco profonda, con fondo rosso-rosato, senza necrosi nera. Può anche assumere la forma di una flittena (vescica sierosa) intatta o rotta.
- Stadio 3: perdita cutanea totale con esposizione del tessuto adiposo sottocutaneo. Possibile distacco ai margini, riempimento del fondo con tessuto di granulazione. Il muscolo, l’osso o il tendine non sono esposti.
- Stadio 4: perdita totale di tessuto con esposizione dell’osso, del tendine o del muscolo. Frequente presenza di necrosi nera o gialla (slough), di fistole, di distacchi profondi.
- Lesione dei tessuti profondi: zona violacea o marrone scuro su cute intatta, oppure flictene emorragica, indicativa di un danno tissutale profondo sottostante. Può evolvere rapidamente verso uno stadio 3-4.
- Ulcera da decubito non classificabile: perdita totale di tessuto la cui profondità non può essere valutata poiché il fondo è interamente ricoperto da necrosi nera o gialla. Lo stadio potrà essere specificato solo dopo la detersione.
Qual è il trattamento per le piaghe da decubito?
La gestione è graduale a seconda dello stadio e adattata a ciascuna persona, su prescrizione medica e in coordinamento con il personale infermieristico:
- Stadio 1: scarico immediato della zona, intensificazione dei cambi di posizione, monitoraggio ravvicinato, emollienti e massaggio molto delicato, supporto terapeutico adeguato.
- Stadio 2: medicazioni moderne in ambiente umido (idrocolloidi sottili, pellicole di poliuretano, medicazioni a interfaccia non aderente, idrofibre per essudati moderati). Protezione meccanica. Cura della cute perilesionale.
- Fase 3-4:
- Detersione dei tessuti devitalizzati: autolitica (idrogeli, medicazioni umide), meccanica (compresse umide, getto d’acqua), enzimatica, chirurgica (curette, bisturi), larvoterapia in casi specifici per ferite con escara resistente.
- Medicazioni adeguate a seconda della fase: idrogel (detersione), alginati (essudati), idrofibre, schiume assorbenti, medicazioni all’argento o al miele medico certificato in caso di colonizzazione/infezione.
- Terapia a pressione negativa (TPN/VAC): indicata in alcune ferite profonde, cavitarie, essudative, in ambito ospedaliero o di assistenza domiciliare.
- Analgesi adeguata all’intensità del dolore (le piaghe da decubito sono spesso dolorose, in particolare durante il cambio delle medicazioni).
- Antibioterapia sistemica su prescrizione in caso di segni infettivi locali o generali. Nessuna antibioterapia topica di routine. Vedi «ferite infette».
- Chirurgia ricostruttiva (innesti, lembi) in strutture specializzate per ulcere da decubito profonde e refrattarie, previa preparazione del letto della ferita.
- L’acqua ossigenata non viene più utilizzata di routine (è citotossica per il tessuto di granulazione e ritarda la cicatrizzazione).
- Antisepsi mirata (clorexidina acquosa, polividone iodata con risciacquo) in caso di indicazione specifica, senza uso prolungato.
- Vedi anche «cicatrizzazione» per i principi generali della cura delle ferite.
Quali complicazioni possono derivare dalle piaghe da decubito?
Le complicanze delle piaghe da decubito possono essere gravi:
- Infezione locale: colonizzazione seguita da infezione batterica (spesso polimicrobica, che include *Staphylococcus aureus*, streptococchi, enterobatteri, anaerobi).
- Cellulite, dermo-ipodermite: estensione dell’infezione ai tessuti molli periferici.
- Osteite, osteomielite: infezione ossea, particolarmente temuta in caso di piaghe da decubito sacrali e trocanteriche.
- Batteriemia, sepsi: passaggio dei batteri nel sangue, emergenza vitale in soggetti fragili.
- Fistole tra l’ulcera da decubito e strutture profonde (vescica, retto, articolazione).
- Aggravamento della denutrizione dovuto al consumo proteico associato alla ferita cronica.
- Anemia cronica, ipoalbuminemia.
- Ripercussioni psicologiche: dolore cronico, dipendenza, alterazione dell’immagine di sé, senso di essere un peso per i propri cari.
- Aumento della mortalità nelle persone anziane fragili, in particolare in caso di piaga da decubito profonda infetta.
Una pelle indebolita dall’età o dai trattamenti (corticosteroidi, anticoagulanti) aumenta il rischio di complicanze.
Come si diagnosticano le piaghe da decubito?
La diagnosi è essenzialmente clinica:
- Esame completo della pelle con particolare attenzione alle zone di appoggio, comprese quelle sotto i dispositivi medici e a livello dei talloni.
- Classificazione in stadi secondo i criteri NPUAP-EPUAP-PPPIA.
- Misurazione della ferita (lunghezza, larghezza, profondità), descrizione del fondo (granulazione, fibrina, necrosi), dei bordi, dell’essudato (volume, aspetto, odore) e della cute perilesionale.
- Valutazione del dolore (scale appropriate: EVA, EN, scale comportamentali per pazienti non comunicanti).
- Valutazione del rischio mediante la scala di Braden (6 voci: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, alimentazione, attrito e taglio; punteggio <18 = a rischio, <12 = alto rischio) o di Norton.
- Esami del sangue a seconda del contesto: emocromo, PCR, albuminemia, prealbuminemia, glicemia, funzionalità renale.
- Esami di imaging (ecografia, TAC, risonanza magnetica) in caso di sospetta estensione profonda, fistola o osteite.
- Prelievo batteriologico in caso di segni infettivi (non sistematico).
- Fotografie datate per il monitoraggio dell’evoluzione.
Quali sono i fattori di rischio associati alle piaghe da decubito?
Fattori da conoscere per identificare le persone a rischio:
- Immobilità o ridotta mobilità: degenza prolungata a letto, sedia a rotelle, paralisi, post-operatorio, disturbi cognitivi che limitano la percezione del disagio.
- Denutrizione: perdita di peso involontaria, BMI basso, albuminemia bassa, apporto proteico insufficiente.
- Umidità eccessiva: incontinenza urinaria e/o fecale, sudorazione, essudazione delle piaghe.
- Pressione e forza di taglio: posizione seduta prolungata, scivolamento nel letto, movimentazione senza ausili adeguati.
- Disturbi della percezione sensoriale: neuropatie, disturbi cognitivi, sedazione, anestesia.
- Disturbi circolatori: arteriopatia, insufficienza venosa, anemia, ipossia tissutale.
- Malattie croniche: diabete, insufficienza renale, cancro, BPCO, demenza, morbo di Parkinson.
- Farmaci: corticosteroidi a lungo termine, immunosoppressori, anticoagulanti (ematoma scatenante).
- Età avanzata: la pelle geriatrica è più sottile, più fragile, meno elastica e meno vascolarizzata.
- Precedenti di piaghe da decubito.
- Dispositivi medici: cateteri, maschere, tubi, stecche, ingessature.
Le piaghe da decubito possono essere trattate a casa?
Sì, in molti casi la cura a domicilio è possibile e persino auspicabile, con un’organizzazione adeguata:
- Coordinamento da parte del medico curante e dell’infermiere/a libero/a professionista di riferimento.
- Assistenza infermieristica regolare, con frequenza adeguata allo stadio della lesione e all’essudato.
- Fornitura del materiale adeguato: materassi/cuscini terapeutici, medicazioni moderne (su prescrizione), prodotti per la cura.
- Assistenza ospedaliera a domicilio (HAD) per ferite complesse, essudative, profonde o che richiedono cure più tecniche (nutrizione parenterale totale, terapia antibiotica endovenosa).
- Reti città-ospedale, équipe mobili specializzate in ferite e cicatrizzazione, telemedicina tra l’infermiere di riferimento locale e un esperto di riferimento.
- Formazione e accompagnamento dei familiari che prestano assistenza per il cambio di posizione, la cura della pelle e il monitoraggio delle nuove aree a rischio.
- Sostegno sociale (aiuto per l’igiene personale, consegna dei pasti a domicilio, fisioterapia a domicilio).
- Valutazione dello stato nutrizionale da parte del medico curante o di un dietista, con integratori alimentari per via orale se necessario.
- Ricovero ospedaliero in caso di aggravamento, infezione profonda, complicanze o scompenso generale.
Qual è il ruolo della nutrizione nella prevenzione delle piaghe da decubito?
L’alimentazione è un fattore determinante nella prevenzione e nella guarigione:
- Apporto energetico adeguato: da 30 a 35 kcal/kg/giorno in linea di massima, maggiore in caso di lesioni gravi o ipercatabolismo.
- Elevato apporto proteico: da 1,2 a 1,5 g/kg/giorno a scopo preventivo nelle persone a rischio, fino a 1,5-2 g/kg/giorno in presenza di piaghe da decubito, salvo in caso di insufficienza renale (raccomandazioni ESPEN/HAS).
- Idratazione regolare: circa 30 ml/kg/giorno.
- Vitamina C: cofattore indispensabile per la sintesi del collagene. Fonti alimentari varie, integrazione in caso di carenza biologica.
- Zinco: coinvolto nella cicatrizzazione e nell’immunità. Integratori in caso di carenza biologica documentata.
- Vitamina A, vitamina D, ferro, selenio, vitamine del gruppo B: importante equilibrio complessivo.
- Integratori alimentari per via orale (CNO) su prescrizione medica in caso di denutrizione (perdita di peso >5 % in 1 mese o >10 % in 6 mesi, BMI basso, albuminemia <35 g/L).
- Nutrizione enterale in alcune situazioni gravi, su prescrizione medica.
- Follow-up da parte di un dietista, in particolare in geriatria e nei casi di piaghe croniche.
- Valutazione regolare (MNA, monitoraggio del peso, esami del sangue).
Le piaghe da decubito sono sempre prevenibili?
La prevenzione è molto efficace se applicata precocemente e in modo globale, ma alcune situazioni sfuggono in parte a questo obiettivo:
- Stati terminali: l’alterazione dell’irrorazione cutanea e la fragilità dei tessuti possono rendere inevitabile la comparsa di una piaga da decubito nonostante cure ottimali. In questi casi si parla talvolta di «piaga da decubito terminale» o di «Kennedy Terminal Ulcer», il cui meccanismo fisiopatologico è diverso.
- Situazioni di grave instabilità emodinamica (rianimazione, shock) in cui la priorità è data alle funzioni vitali.
- Distessione respiratoria che impone un posizionamento forzato (decubito prono nella SDRA, ventilazione invasiva).
- Dispositivi medici indispensabili che esercitano una compressione prolungata sulla pelle.
- Rifiuto di una parte del protocollo di prevenzione da parte del paziente o dei suoi familiari.
Nella stragrande maggioranza dei casi, una valutazione precoce del rischio, una prevenzione adeguata, la vigilanza dell’équipe e una corretta alimentazione consentono di evitare l’insorgenza di piaghe da decubito o di limitarne la gravità. L’insorgenza di una piaga da decubito, soprattutto in geriatria, deve portare a una riflessione sull’organizzazione delle cure piuttosto che alla ricerca di colpevoli. Il ruolo degli assistenti, degli operatori sanitari a domicilio, dei fisioterapisti e delle équipe mobili specializzate nella cura delle piaghe è centrale in questo approccio multidisciplinare.
