Dekubitus: Die Auflageflächen Tag für Tag schützen

Was ist ein Dekubitus?

Ein Dekubitus ist eine lokalisierte ischämische Läsion der Haut und des darunterliegenden Gewebes, die durch anhaltenden Druck auf das Weichgewebe zwischen einer Knochenvorwölbung und einer Auflagefläche verursacht wird. Gemäß den internationalen Definitionen der NPUAP-EPUAP-PPPIA (2019) kann dabei eine Kombination aus Druck, Scherung und Reibung auftreten, und zwar auf einem durch Immobilität, Unterernährung, Feuchtigkeit, hohes Alter oder Krankheit geschwächten Gewebe.

Typische Lokalisationen befinden sich an den Auflageflächen der Knochenvorsprünge:

• Kreuzbein, Sitzbeinhöcker, Trochanter (in sitzender oder liegender Position).
• Fersen, Knöchel, Außenkante der Füße.
• Ellbogen, Schultern, Hinterkopf (bei längerer Rückenlage).
• Knie, Innenseiten in Seitenlage.
• Nasenrand (Magensonde), Ohren (Sauerstoffbrille, Maske), Auflageflächen von Gipsverbänden oder Schienen.

Seltener treten „iatrogene Druckgeschwüre“ an unbeabsichtigten Druckstellen durch medizinische Hilfsmittel (Sonde, Schlauch, Katheter, Gurt) auf. Siehe auch „Wunden“ für einen Überblick über die Hautpflege.

Wie lassen sich Druckgeschwüre verhindern?

Die Prävention steht im Mittelpunkt der Behandlung:

1. Systematische Risikobewertung anhand einer validierten Skala (Braden, vor allem in Frankreich, Norton) bereits bei der Aufnahme oder bei Verschlechterung des Pflegebedarfs, anschließend regelmäßige Neubewertung.
2. Mobilisierung und Lagewechsel alle 2 bis 3 Stunden (tagsüber wie auch nachts) unter Wechsel der Auflageflächen (Rückenlage, rechte und linke Halbseitlage, Entlastung der Fersen). Ein Zeitplan ist für das Pflegepersonal hilfreich.
3. Entlastung der gefährdeten Auflagepunkte durch Lagerung (Kissen, Lagerungskissen), mit besonderem Augenmerk auf die Fersen (diese sollten durch ein Kissen unter der Wade angehoben werden, um sie vollständig zu entlasten).
4. Geeignete therapeutische Hilfsmittel: Memory-Schaum-Matratzen, statische oder dynamische Luftmatratzen, Matratzen mit Wechseldruck – abgestufte Auswahl je nach Risikograd. Spezielle Sitzkissen für Rollstuhlfahrer.
5. Tägliche Hautpflege: sanfte Reinigung mit lauwarmem Wasser und Syndet, vorsichtiges Abtupfen beim Abtrocknen, Feuchtigkeitspflege mit gut verträglichen Hautpflegemitteln, besondere Aufmerksamkeit für Hautfalten und mazerierte Bereiche. Keine kräftige Massage der Knochenvorsprünge (kontraindiziert – siehe weiter unten). Bevorzugen Sie eine sanfte Streichmassage mit einem Hautpflegemittel.
6. Erhaltung einer trockenen Haut: Angepasste Windelwechsel bei Inkontinenz, Hautschutz (Schutzfolien, Barrierecremes mit Zinkoxid), Schweißmanagement.
7. FrühzeitigeErnährungsbeurteilung und -unterstützung (siehe entsprechenden Abschnitt).
8. Regelmäßige oraleFlüssigkeitszufuhr.
9. Aktive Mobilisierung so früh wie möglich (Physiotherapie, Aufstehen aus dem Sessel, Gehen).
10. Aufklärung der betroffenen Person und ihres Umfelds: Die Prävention ist Aufgabe des interdisziplinären Teams und der Pflegekräfte im Alltag.

Welche Stadien von Druckgeschwüren gibt es?

Die internationale Klassifikation NPUAP-EPUAP-PPPIA unterscheidet mehrere Kategorien:

• Stadium 1: intakte Haut mit nicht verblassender Hautrötung (die Rötung bleibt bestehen, wenn mit einem Finger auf die Stelle gedrückt wird). Erstes Warnsignal – jetzt ist es an der Zeit, aktiv einzugreifen.
• Stadium 2: Teilweiser Hautverlust in der Dermis, der sich als oberflächliche, offene, flache Ulzeration mit rot-rosafarbenem Grund ohne schwarze Nekrose darstellt. Kann auch die Form einer intakten oder aufgebrochenen Blase (seröse Blase) annehmen.
• Stadium 3: Vollständiger Hautverlust, der das subkutane Fettgewebe freilegt. Mögliche Ablösung unter den Rändern, Auffüllung des Gewebegrundes durch Granulationsgewebe. Muskel, Knochen oder Sehne liegen nicht frei.
• Stadium 4: Vollständiger Gewebeverlust mit Freilegung von Knochen, Sehnen oder Muskeln. Häufiges Vorliegen von schwarzer oder gelber Nekrose (Schleimhautablösung), Fisteln und tiefen Ablösungen.
• Tiefgewebsschädigung: violetter oder dunkelbrauner Bereich auf intakter Haut oder hämorrhagische Blase, die auf eine zugrunde liegende tiefsitzende Gewebeschädigung hinweist. Kann sich rasch zu einem Stadium 3–4 entwickeln.
• Nicht einstufbares Dekubitus: Vollständiger Gewebeverlust, dessen Tiefe nicht beurteilt werden kann, da der Grund vollständig von schwarzer oder gelber Nekrose bedeckt ist. Das Stadium kann erst nach der Reinigung bestimmt werden.

Wie werden Dekubitus behandelt?

Die Behandlung erfolgt stufenweise je nach Stadium und wird individuell auf jede Person abgestimmt, auf ärztliche Verschreibung und in Abstimmung mit dem Pflegepersonal:

• Stadium 1: Sofortige Entlastung des Bereichs, häufigere Lagewechsel, engmaschige Überwachung, Hautpflegemittel und sehr sanfte Massage, geeignete therapeutische Stützvorrichtungen.
• Stadium 2: Moderne feuchte Verbände (dünne Hydrokolloide, Polyurethanfolien, nicht haftende Schnittstellenverbände, Hydrofasern bei mäßigem Exsudat). Mechanischer Schutz. Pflege der Haut im Bereich um die Läsion.
• Stadium 3–4:
  • Entfernung devitalisierten Gewebes: autolytisch (Hydrogele, feuchte Verbände), mechanisch (feuchte Kompressen, Wasserstrahl), enzymatisch, chirurgisch (Kürette, Skalpell), Larventherapie in spezialisierten Fällen bei hartnäckigen Wunden mit Schorfbildung.
  • Je nach Phasegeeignete Verbände: Hydrogele (Reinigung), Alginate (Exsudat), Hydrofasern, saugfähige Schäume, Verbände mit Silber oder zertifiziertem medizinischem Honig bei Besiedlung/Infektion.
  • Unterdrucktherapie (TPN/VAC): sinnvoll bei bestimmten tiefen, kavitären, exsudativen Wunden, im Krankenhaus oder in der ambulanten Pflege.
  • An die Schmerzintensität angepassteSchmerzmittel (Dekubitus ist oft schmerzhaft, insbesondere beim Verbandwechsel).
  • Systemische Antibiotikatherapie auf ärztliche Verschreibung bei lokalen oder allgemeinen Anzeichen einer Infektion. Keine routinemäßige topische Antibiotikatherapie. Siehe infizierte Wunden.
  • Rekonstruktive Chirurgie (Transplantate, Lappenplastiken) in spezialisierten Einrichtungen bei tiefen, therapieresistenten Druckgeschwüren nach Vorbereitung des Wundbettes.
• Wasserstoffperoxid wird nicht mehr routinemäßig verwendet (wirkt zytotoxisch auf das Granulationsgewebe und verzögert die Wundheilung).
• GezielteAntisepsis (wässriges Chlorhexidin, Polyvidon-Iod mit Spülung) bei konkreter Indikation, ohne längere Anwendung.
• Siehe auch „Wundheilung“ für die allgemeinen Grundsätze der Wundversorgung.

Welche Komplikationen können bei Dekubitus auftreten?

Die Komplikationen von Druckgeschwüren können schwerwiegend sein:

• Lokale Infektion: Besiedlung und anschließende bakterielle Infektion (häufig polymikrobiell, einschließlich *Staphylococcus aureus*, Streptokokken, Enterobakterien, Anaerobier).
• Zellulitis, Dermohypodermitis: Ausbreitung der Infektion auf das umliegende Weichgewebe.
• Osteitis, Osteomyelitis: Knocheninfektion, die insbesondere bei Dekubitus im Bereich des Kreuzbeins und der Trochanter besonders gefürchtet ist.
• Bakteriämie, Sepsis: Eindringen von Bakterien in den Blutkreislauf, lebensbedrohlicher Notfall bei geschwächten Personen.
• Fisteln zwischen dem Druckgeschwür und tiefer liegenden Strukturen (Blase, Rektum, Gelenk).
• Verschlimmerung der Unterernährung durch den mit der chronischen Wunde verbundenen Proteinverbrauch.
• ChronischeAnämie, Hypoalbuminämie.
• Psychologische Folgen: chronische Schmerzen, Abhängigkeit, gestörtes Selbstbild, das Gefühl, eine Belastung für die Angehörigen zu sein.
• Erhöhte Sterblichkeit bei gebrechlichen älteren Menschen, insbesondere bei tiefen, infizierten Druckgeschwüren.

Eine durch das Alter oder durch Behandlungen (Kortikosteroide, Antikoagulanzien) geschwächte Haut erhöht das Risiko für Komplikationen.

Wie werden Druckgeschwüre diagnostiziert?

Die Diagnose ist im Wesentlichen klinisch:

• Umfassende Untersuchung der Haut mit besonderem Augenmerk auf die Druckstellen, einschließlich der Bereiche unter medizinischen Hilfsmitteln und an den Fersen.
• Einstufung in Stadien gemäß den NPUAP-EPUAP-PPPIA-Kriterien.
• Vermessung der Wunde (Länge, Breite, Tiefe), Beschreibung des Wundgrundes (Granulationsgewebe, Fibrin, Nekrose), der Wundränder, des Exsudats (Menge, Aussehen, Geruch) sowie der Haut im Wundumfeld.
• Schmerzbeurteilung (geeignete Skalen: VAS, EN, Verhaltensskalen bei nicht kommunikationsfähigen Patienten).
• Risikobewertung anhand der Braden- Skala (6 Items: sensorische Wahrnehmung, Feuchtigkeit, Aktivität, Mobilität, Ernährung, Reibung und Scherkräfte; Score <18 = Risiko, <12 = hohes Risiko) oder der Norton-Skala.
• Laboruntersuchungen je nach Kontext: Blutbild, CRP, Albumin, Präalbumin, Blutzucker, Nierenfunktion.
• Bildgebende Untersuchungen (Ultraschall, CT, MRT) bei Verdacht auf tiefe Ausbreitung, Fistel oder Osteitis.
• Bakteriologische Probenentnahme bei Anzeichen einer Infektion (nicht routinemäßig).
• Datierte Fotos zur Verlaufskontrolle.

Welche Risikofaktoren stehen im Zusammenhang mit Druckgeschwüren?

Faktoren, die zur Identifizierung von Risikopatienten zu beachten sind:

• Immobilität oder eingeschränkte Mobilität: längere Bettruhe, Rollstuhl, Lähmung, postoperative Folgen, kognitive Beeinträchtigungen, die die Wahrnehmung von Beschwerden einschränken.
• Unterernährung: unbeabsichtigter Gewichtsverlust, niedriger BMI, niedriger Albuminspiegel, unzureichende Proteinzufuhr.
• Übermäßige Feuchtigkeit: Harn- und/oder Stuhlinkontinenz, Schweißbildung, Wundexsudat.
• Druck und Scherkräfte: längeres Sitzen, Verrutschen im Bett, Handhabung ohne geeignete Hilfsmittel.
• Störungen der Sinneswahrnehmung: Neuropathien, kognitive Beeinträchtigungen, Sedierung, Anästhesie.
• Durchblutungsstörungen: Arterienerkrankungen, venöse Insuffizienz, Anämie, Gewebehypoxie.
• Chronische Erkrankungen: Diabetes, Niereninsuffizienz, Krebs, COPD, Demenz, Parkinson-Krankheit.
• Medikamente: Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden, Immunsuppressiva, Antikoagulanzien (auslösendes Hämatom).
• Fortgeschrittenes Alter: Die Haut älterer Menschen ist dünner, empfindlicher, weniger elastisch und weniger durchblutet.
• Vorgeschichte von Druckgeschwüren.
• Medizinische Hilfsmittel: Sonden, Masken, Schläuche, Schienen, Gipsverbände.

Können Druckgeschwüre zu Hause behandelt werden?

Ja, in vielen Fällen ist die häusliche Pflege möglich und sogar wünschenswert, sofern sie entsprechend organisiert wird:

• Koordination durch den behandelnden Arzt und die zuständige freiberufliche Pflegekraft.
• Regelmäßige Pflege, deren Häufigkeit dem Stadium und dem Exsudat angepasst ist.
• Bereitstellung geeigneter Hilfsmittel: therapeutische Matratzen/Kissen, moderne Wundverbände (auf ärztliche Verschreibung), Pflegeprodukte.
• Hospizpflege zu Hause (HAD) bei komplexen, exsudativen, tiefen Wunden oder solchen, die eine technisch anspruchsvollere Versorgung erfordern (TPN, intravenöse Antibiotikatherapie).
• Netzwerke zwischen Stadt und Krankenhaus, mobile Wund- und Heilungsteams, Telemedizin zwischen der vor Ort tätigen Pflegekraft und einem Fachreferenten.
• Schulung und Begleitung von pflegenden Angehörigen bei Lagerungsmaßnahmen, Hautpflege und Überwachung neuer Risikobereiche.
• Soziale Unterstützung (Hilfe bei der Körperpflege, Essenslieferung, Physiotherapie zu Hause).
• Beurteilung des Ernährungszustands durch den behandelnden Arzt oder eine Ernährungsberaterin, gegebenenfalls mit oralen Nahrungsergänzungsmitteln.
• Krankenhausaufenthalt bei Verschlechterung des Zustands, tiefer Infektion, Komplikationen oder Dekompensation des Allgemeinzustands.

Welche Rolle spielt die Ernährung bei der Dekubitusprävention?

Die Ernährung ist ein entscheidender Faktor für die Prävention und die Wundheilung:

• Angepasste Energiezufuhr: in der Regel 30 bis 35 kcal/kg/Tag, bei schweren Wunden oder Hyperkatabolismus mehr.
• Hohe Proteinzufuhr: 1,2 bis 1,5 g/kg/Tag zur Prävention bei Risikopatienten, bis zu 1,5 bis 2 g/kg/Tag bei Vorliegen von Dekubitus, außer bei Niereninsuffizienz (Empfehlungen von ESPEN/HAS).
• RegelmäßigeFlüssigkeitszufuhr: ca. 30 ml/kg/Tag.
• Vitamin C: unverzichtbarer Cofaktor für die Kollagensynthese. Vielfältige Nahrungsquellen, Supplementierung bei nachgewiesenem biologischem Mangel.
• Zink: spielt eine Rolle bei der Wundheilung und der Immunabwehr. Supplementierung bei nachgewiesenem biologischem Mangel.
• Vitamin A, Vitamin D, Eisen, Selen, Vitamine der B-Gruppe: ein ausgewogenes Gesamtgleichgewicht ist wichtig.
• Orale Nahrungsergänzungsmittel (CNO) auf ärztliche Verschreibung bei Mangelernährung (Gewichtsverlust >5 % innerhalb eines Monats oder >10 % innerhalb von 6 Monaten, niedriger BMI, Albuminwert <35 g/l).
• Enterale Ernährung in bestimmten schweren Fällen, auf ärztliche Verschreibung.
• Betreuung durch einen Ernährungsberater/eine Ernährungsberaterin, insbesondere in der Geriatrie und bei chronischen Wunden.
• Regelmäßige Beurteilung (MNA, Gewichtskontrolle, Laboruntersuchungen).

Sind Druckgeschwüre immer vermeidbar?

Prävention ist sehr wirksam, wenn sie frühzeitig und umfassend angewendet wird, doch bestimmte Situationen entziehen sich teilweise diesem Ziel:

• Sterbephase: Eine veränderte Hautdurchblutung und Gewebeschwäche können ein Dekubitus trotz optimaler Pflege unvermeidbar machen. Man spricht dann manchmal von einem „terminalen Dekubitus“ oder „Kennedy Terminal Ulcer“, dessen pathophysiologischer Mechanismus ein anderer ist.
• Situationen mit schwerer hämodynamischer Instabilität (Reanimation, Schock), in denen die Lebensfunktionen Vorrang haben.
• Atemnot, die eine eingeschränkte Körperhaltung erfordert (Bauchlage bei akuter Atemnot, invasive Beatmung).
• Unverzichtbare medizinische Hilfsmittel, die die Haut dauerhaft komprimieren.
• Ablehnung eines Teils des Präventionsprotokolls durch die betroffene Person oder ihr Umfeld.

In den allermeisten Fällen lassen sich das Auftreten von Druckgeschwüren verhindern oder deren Schweregrad begrenzen durch eine frühzeitige Risikobewertung, eine angepasste Prävention, die Wachsamkeit des Teams und eine korrekte Ernährung. Das Auftreten eines Dekubitus, insbesondere in der Geriatrie, sollte eher zu Überlegungen hinsichtlich der Organisation der Pflege führen als zur Suche nach Schuldigen. Die Rolle von Pflegekräften, häuslichen Pflegekräften, Physiotherapeuten und mobilen Wundversorgungsteams ist in diesem interdisziplinären Ansatz von zentraler Bedeutung.