Уретрит — это воспалениеуретры, канала, по которому моча выводится из мочевого пузыря наружу. Это воспаление, чаще всего инфекционного происхождения, может возникать как у мужчин, так и у женщин, хотя клинические проявления различаются в зависимости от анатомических особенностей.
Уретрит отличается от цистита (воспаления мочевого пузыря) по месту локализации, хотя оба заболевания могут сосуществовать. По данным Высшего органа здравоохранения и организации «Santé Publique France», уретриты в основном вызываются инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП), в первую очередь Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae (гонококк). Причиной заболевания могут быть также другие инфекционные (микоплазмы, трихомонады, вирус герпеса) или неинфекционные возбудители. Уретрит относится к числу мочевых заболеваний, требующих тщательного медицинского обследования.
Клиническая картина уретрита сочетает в себе несколько местных признаков. Их выраженность варьируется в зависимости от возбудителя и общего состояния организма.
К наиболее характерным симптомам относятся ощущение жжения при мочеиспускании (дизурия), зуд или покалывание в области уретрального отверстия, выделения из уретры различного цвета и консистенции (прозрачные, желтоватые, гнойные), а также, в некоторых случаях, боли в области таза или в нижней части живота. У мужчин выделения из уретры часто являются основным симптомом, побуждающим обратиться к врачу. У женщин симптомы могут быть менее выраженными, иногда их путают с другими заболеваниями мочеполовой системы, а в некоторых формах уретрит может протекать совершенно бессимптомно (особенно при хламидиозе), что задерживает диагностику и способствует развитию осложнений. Уретриты также могут вызывать постоянные боли при мочеиспускании, требующие медицинского обследования.
Диагноз ставится на основе структурированного подхода, сочетающего опрос, клинический осмотр и целенаправленные лабораторные анализы. Это входит исключительно в компетенцию врача.
В ходе медицинского опроса уточняются симптомы, их динамика, а также факторы риска (недавние незащищенные половые контакты, наличие нескольких партнеров, наличие ИППП в анамнезе). Физикальное обследование направлено на выявление выделений из уретры, местной болезненности и возможных сопутствующих поражений. Биологические анализы, рекомендованные Агентством по здравоохранению Франции (HAS), включают уретральный мазок (или первую порцию мочи у мужчин), который анализируется методом мультиплексной ПЦР на Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Mycoplasma genitalium. Систематически предлагается полное обследование на ИППП (ВИЧ, сифилис, гепатит B, гепатит C). В случае гонококковой инфекции может быть проведено бактериологическое исследование с антибиотикочувствительностью для адаптации лечения с учётом растущей резистентности к антибиотикам.
Лечение уретрита является строго медикаментозным и зависит от выявленного возбудителя. Самолечение категорически запрещено: оно чревато неудачей лечения и развитием резистентности бактерий.
Бактериальные уретриты лечатся целенаправленной антибиотикотерапией и требуют назначения врачом. Согласно текущим рекомендациям HAS и Франкоязычного общества инфекционной патологии, предпочтение отдается комбинациям препаратов, одновременно действующим против гонококка и хламидий, в связи с частотой коинфекций. Вирусные уретриты (в частности, вызванные вирусом герпеса) подлежат специфическому противовирусному лечению. Неинфекционные уретриты (раздражительные, травматические) требуют устранения провоцирующего фактора. Во всех случаях для предотвращения повторного заражения необходимо лечение одного или нескольких половых партнеров за последние два месяца в соответствии с рекомендациями Santé Publique France. Растение клюква и некоторые пищевые добавки для улучшения мочеиспускания могут служить дополнительной поддержкой, но ни в коем случае не заменяют назначенную антибиотикотерапию.
Нелеченный или недостаточно пролеченный уретрит может привести к серьезным, иногда необратимым осложнениям. Для их предотвращения крайне важно начать лечение на ранней стадии.
Умужчин к осложнениям относятсяэпидидимит (воспаление придатка яичка),орхиэпидидимит, острый или хронический простатит, а также, реже, бесплодие вследствие стеноза протоков. У женщин осложнения вызывают особую озабоченность: инфекция верхних половых путей с сальпингитом (воспалением маточных труб), эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, хронические тазовые боли, внематочная беременность и трубное бесплодие. Во время беременности нелеченный уретрит, вызванный хламидиями или гонококками, создает риск передачи инфекции новорожденному (конъюнктивит, пневмония). Эти осложнения обусловливают необходимость скрининга, раннего лечения и тщательного медицинского наблюдения за диагностированными случаями уретрита.
Профилактика уретритов основывается в первую очередь на профилактике ИППП, которые, по данным Santé Publique France, являются основной причиной уретритов во Франции. Несколько простых мер позволяют значительно снизить риск.
Систематическое использование презерватива (мужского или женского) при любом половом контакте с нерегулярным партнером или партнером, серологический статус которого неизвестен, остается наиболее эффективной профилактической мерой. Лицам, ведущим активную половую жизнь, рекомендуется регулярно проходить обследование на ИППП, особенно в случае смены партнера или наличия нескольких партнеров: это обследование проводится бесплатно, анонимно и доступно в CeGIDD (Бесплатных центрах информации, скрининга и диагностики). Ежедневная бережная интимная гигиена с использованием интимного мыла с подходящим pH-балансом сохраняет защитную микрофлору. Систематическое лечение одного или нескольких партнёров в случае диагностированного ИППП позволяет избежать повторного заражения. Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) и вакцинация против вируса гепатита В дополняют меры профилактики ИППП у молодёжи.
Существует ряд факторов риска, повышающих вероятность развития уретрита. Их выявление позволяет адаптировать меры профилактики и частоту скрининга.
К основным факторам риска относятся незащищенные половые контакты, особенно с несколькими или случайными партнерами; наличие ИППП в анамнезе у самого пациента или у партнера; недавнее появление нового партнера без предварительного обследования; ослабленный иммунитет (иммуносупрессия, прием иммунодепрессантов, неконтролируемая ВИЧ-инфекция). У женщин некоторые инвазивные медицинские процедуры (катетеризация мочевого пузыря, эндоскопические обследования) также могут способствовать развитию уретрита. Наличие определённых рискованных сексуальных практик (незащищённый оральный или анальный секс) повышает риск развития уретритов, вызываемых менее распространёнными микроорганизмами (Mycoplasma genitalium, герпес, кишечные микроорганизмы). Выявление этих факторов оправдывает регулярное обследование у врача общей практики, гинеколога, уролога или в центре CeGIDD.
Уретрит поражает представителей обоих полов, однако его клиническая картина и осложнения различаются в связи со спецификой анатомии и физиологии.
Умужчин уретра длинная (15–20 см) и полностью относится к мочеполовой системе. Уретрит у них, как правило, протекает с выраженными симптомами: обильными выделениями из уретры, сильным жжением и зудом. Диагностика облегчается благодаря наличию явных характерных симптомов. У женщин уретра короткая (3–4 см) и анатомически более подвержена инфицированию. Уретриты у них часто протекают менее симптоматично или даже полностью бессимптомно, что задерживает постановку диагноза и создаёт риск развития тяжёлых гинекологических осложнений (сальпингит, бесплодие, хронические боли). Именно эта особенность оправдывает систематический скрининг на ИППП у молодых сексуально активных женщин, особенно в случае смены партнера или наличия нескольких партнеров, даже при отсутствии симптомов.
Обращение к врачу необходимо сразу же при появлении характерных симптомов. Время, прошедшее между появлением симптомов и обращением к врачу, напрямую влияет на прогноз и профилактику осложнений.
Необходимо незамедлительно обратиться к врачу при жжении при мочеиспускании,необычных выделениях из уретры, постоянном зуде или раздражении половых органов, болях в области таза или нижней части живота, лихорадке в сочетании с мочевыми расстройствами, или при возникновении сомнений после незащищённого полового акта. Обратиться можно к врачу общей практики, урологу, гинекологу или в центр CeGIDD. Необходимо немедленно обратиться к врачу при высокой температуре, болях в пояснице или признаках тяжёлой инфекции, которые могут свидетельствовать об осложнении. Не следует ждать, пока симптомы исчезнут сами по себе: кажущееся исчезновение признаков не означает выздоровления, и инфекция может незаметно прогрессировать, приводя к осложнениям.
Самолечение не подходит при уретрите. Существует ряд медицинских причин, категорически препятствующих этому.
Диагностика уретрита требуетточной идентификации возбудителя инфекции с помощью лабораторных исследований, что невозможно при самолечении. Лечение антибиотиками требует назначения врачом препарата, подходящего для выявленного микроорганизма и профиля резистентности: резистентность Neisseria gonorrhoeae к антибиотикам быстро меняется, что требует регулярного обновления протоколов лечения со стороны HAS. Неправильное самолечение может замаскировать симптомы, не устранив инфекцию, способствовать развитию резистентности бактерий, задержать правильное лечение и подвергнуть пациента риску необратимых осложнений. Дополнительное обследование на ИППП (ВИЧ, сифилис, гепатиты) может проводиться только во время приёма у врача. Лечение одного или нескольких партнёров также требует медицинского наблюдения. Временные меры для облегчения состояния (обильное питьё, приём обезболивающих препаратов типа парацетамола) могут принести облегчение в ожидании консультации, но ни в коем случае не заменяют медицинский диагноз.
Большинство случаев уретрита передаётся половым путём, но не все. Это различие важно для лечения и обследования партнёров.
Инфекционные уретриты, передаваемые половым путем, составляют большинство случаев и в основном вызываются Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (гонококк), Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis и, реже, вирусом простого герпеса (HSV). Существуют также уретриты, не передаваемые половым путём: они могут быть бактериального несексуального происхождения (распространение мочевой инфекции из мочевого пузыря, особенно у женщин), травматического происхождения (катетеризация мочевого пузыря, эндоскопические манипуляции), иритативной природы (неподходящие средства гигиены, спермициды, контакт с некоторыми тканями) или аллергической природы. Такое разнообразие оправдывает проведение полного медицинского обследования, которое не ограничивается диагностикой ИППП по умолчанию и позволяет определить направление лечения и профилактических мер.
При некоторых видах уретрита может наблюдаться видимое облегчение симптомов, однако полное самопроизвольное излечение инфекционного уретрита является исключительным явлением и может вводить в заблуждение.
Симптоматическое улучшение без лечения чаще всего означает, что инфекция переходит в бессимптомную хроническую форму, а не что наступило реальное выздоровление. Например, Chlamydia trachomatis может оставаться активной в организме в течение месяцев или лет без каких-либо симптомов, при этом вызывая необратимые повреждения тканей (особенно в области маточных труб у женщин). В течение этого бессимптомного периода инфекция может оставаться заразной. В случае неинфекционных уретритов (раздражительных, травматических) возможно самопроизвольное выздоровление при устранении провоцирующего фактора, однако дифференциальная диагностика с инфекционным уретритом требует медицинского обследования. Рассчитывать на самоизлечение означает подвергнуть себя риску гинекологических осложнений, бесплодия или передачи инфекции партнеру. Своевременное медицинское лечение остается обязательным при любом подозрении на уретрит.
Скрининг основан на нескольких взаимодополняющих лабораторных исследованиях. Их выбор определяется врачом с учётом клинической ситуации и факторов риска.
Стандартные анализы, рекомендованные HAS и Santé Publique France, включают: мультиплексный ПЦР-анализ уретрального секрета или первой порции мочи у мужчин на Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Mycoplasma genitalium; вагинальный и эндоцервикальный мазок у женщин с аналогичной ПЦР; бактериологическое исследование с антибиотикочувствительностью при подозрении на гонококковую инфекцию для подбора лечения с учетом резистентности; систематические серологические тесты на ВИЧ, сифилис, гепатит B и гепатит C. В зависимости от ситуации — выявление Trichomonas vaginalis или герпетических вирусов. Экспресс-тесты TROD (экспресс-тесты для ориентировочной диагностики) на ВИЧ доступны в аптеках или в центрах CeGIDD для первичного скрининга. Скрининг проводится бесплатно, анонимно и конфиденциально в центрах CeGIDD и CPEF (Центры планирования семьи и семейного воспитания).
Аллергические или раздражающие реакции могут вызывать воспаление уретры, хотя этот механизм встречается значительно реже, чем инфекционные причины. Его распознавание позволяет избежать ненужного лечения антибиотиками.
Причиной могут быть различные раздражающие или сенсибилизирующие вещества: неподходящие средства интимной гигиены (агрессивное мыло, ароматизированные гели, салфетки, содержащие раздражающие консерванты), спермициды (в частности, ноноксинол-9, который может повреждать слизистую оболочку), лубриканты, содержащие отдушки или аллергенирующие консерванты, латекс в презервативах при аллергии на латекс, женские контрацептивы (вагинальное кольцо, диафрагма) у чувствительных женщин. Необходимо устранить провоцирующий фактор и использовать подходящие средства: мягкое интимное мыло с физиологическим pH, презервативы из полиуретана при аллергии на латекс, лубриканты на водной основе без отдушек. Необходимо обратиться к врачу, чтобы подтвердить неинфекционную природу заболевания и исключить сопутствующие ИППП.
Помимо классических признаков, некоторые формы уретрита сопровождаются менее частыми проявлениями, которые требуют немедленного обращения к врачу. Их появление может свидетельствовать об осложнении или сопутствующем заболевании.
К менее распространённым симптомам относятся кровотечения из уретры (у женщин вне менструации), боли во время полового акта (диспареуния), хронические боли в области таза, лихорадка, которая может свидетельствовать об осложнении (эпидидимит, простатит, инфекции верхних половых путей), боли в пояснице, дающие основание подозревать поражение верхних мочевыводящих путей, сопутствующие суставные боли, которые могут указывать на синдром Фиссингера-Леруа-Рейтера (постинфекционный реакционный артрит), а также кожные или офтальмологические проявления.Появление любого общего симптома (лихорадка, озноб, ухудшение общего состояния) в сочетании с мочевыми нарушениями требует немедленного обращения к врачу или даже неотложной медицинской помощи. Своевременное лечение этих атипичных форм определяет прогноз и предотвращает развитие осложнений.
