В большинстве случаевтрудности с засыпанием являются в первую очередь когнитивным явлением, а уже потом — физиологическим. Наиболее известным проявлением этого явления является «парадокс усилий заснуть»: чем больше человек пытается заснуть, тем дольше он остаётся бодрствующим. Сон — это непроизвольный процесс, который невозможно вызвать волевым усилием: сознательное намерение заснуть активирует префронтальную кору головного мозга — именно ту область, которая должна «отключиться», чтобы сон стал возможен. Еще одной важной причиной является неразрешенный интеллектуальный или эмоциональный стресс, возникший вечером — размышления поддерживают активный поток мыслей, который препятствует переходу к медленным мозговым волнам, необходимым для засыпания.
«Страх перед сном» — это форма тревоги, связанной с выполнением задачи, характерная для сна: человек контролирует собственное засыпание и предвидит последствия недосыпания. Эта метакогнитивная бдительность вызывает гиперактивацию симпатической нервной системы, что делает засыпание невозможным. Чем дольше длится «страх перед сном», тем больше кровать становится условным сигналом бодрствования (приобретённая бессонница). Существует несколько когнитивно-поведенческих техник, позволяющих разорвать этот замкнутый круг без снотворных: парадоксальное намерение (попытка оставаться бодрствующим, не прилагая к этому усилий), контроль стимула (встать с кровати, если сон не наступает в течение 20 минут), временное ограничение времени пребывания в постели (усиление гомеостатического давления). Эти техники, лежащие в основе КБТ-И, по данным исследований, в долгосрочной перспективе оказываются более эффективными, чем снотворные препараты.
Дыхание — это единственный вегетативный процесс, который можно контролировать волевым усилием, чтобы воздействовать на вегетативную нервную систему. Техника «4-7-8» (вдох на 4 секунды, задержка дыхания на 7 секунд, выдох на 8 секунд) активирует блуждающий нерв и стимулирует парасимпатическую нервную систему — обычно достаточно 4–8 циклов, чтобы инициировать переход ко сну. Сердечная когерентность (5 циклов в минуту, 5 минут) дает аналогичный эффект. Медитация осознанности под руководством (сканирование тела, MBSR) — наиболее научно обоснованный немедикаментозный подход к лечению когнитивных нарушений засыпания; она учит мозг наблюдать за мыслями, не зацикливаясь на них, что помогает избавиться от ночных размышлений. Специальные приложения делают эту практику доступной сразу же.
Для единичных эпизодов, не поддающихся лечению поведенческими методами, доступны два безрецептурных препарата. Доксиламин (H1-антигистамин, 15 мг) вызывает седативный эффект через 30–60 минут — его следует применять не более 3–5 ночей (существует риск развития толерантности и «рикошета» после прекращения приема). Противопоказан при глаукоме, аденоме предстательной железы или эпилепсии. Мелатонин (0,5–1 мг с немедленным высвобождением, сублингвально или в виде спрея) представляет собой хронобиотический вариант — он перенастраивает циркадные ритмы без седативного эффекта, при этом максимальная эффективность наблюдается у хронических «совов». Комбинация мелатонина и витамина B6 оптимизирует эндогенный синтез мелатонина на последующие ночи. Ночные пробуждения, сопровождающиеся трудностями с засыпанием, требуют комбинированного подхода: мелатонин с пролонгированным высвобождением (профилактика пробуждений) + мелатонин мгновенного действия (повторное засыпание).
Когда затруднение засыпания обусловлено преобладающим тревожным компонентом, наиболее подходящие активные вещества воздействуют на центральную нервную систему без остаточного дневного седативного эффекта. L-теанин (100–200 мг, аминокислота из зелёного чая) усиливает альфа-волны мозга (расслабление в состоянии бодрствования) и усиливает действие мелатонина. Пассифлора (харманы + флавоноиды, мягкое ГАМК-ергическое седативное средство) специфически уменьшает навязчивые ночные мысли, не вызывая привыкания. Эсшольция (калифорнидин + протопин, умеренное GABA-A-действие) добавляет компонент легкого седативного действия — идеально подходит для пациентов с мышечным напряжением или синдромом беспокойства в нижних конечностях. Эти подходы представляют собой первый этап натурального лечения, который следует применять до обращения к врачу в случаях хронического, связанного с постоянным невосстанавливающим сном.
Единичные случаи затруднений с засыпанием (несколько ночей, определимые обстоятельства) не требуют обращения к врачу. Обращение к врачу необходимо, если время засыпания превышает 45–60 минут, несмотря на 4–6 недель правильно проводимых поведенческих и дополнительных методов лечения, или если это сопровождается значительным негативным влиянием на профессиональную деятельность, межличностные отношения или безопасность (вождение, работа с оборудованием). В этом случае стандартом лечения, согласно рекомендациям HAS, является структурированная когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б), проводимая специалистом в онлайн-формате или при личном посещении. Снотворные препараты (бензодиазепины, гипнотики группы Z) следует рассматривать только в качестве краткосрочного курса лечения (< 4 недель) и в качестве крайней меры — они не устраняют лежащую в основе когнитивную причину и вызывают зависимость. Люди, у которых затруднения с засыпанием сопровождаются интенсивными навязчивыми мыслями, нуждаются в обследовании для выявления возможного генерализованного тревожного расстройства или обсессивно-компульсивного расстройства.
