Энурез, широко известный как «ночное недержание мочи», означает непроизвольное мочеиспускание в возрасте, когда контроль над мочевым пузырем обычно уже сформирован (как правило, после 5 лет). В основном это заболевание встречается у детей, но в некоторых клинических ситуациях может наблюдаться и у взрослых.
В соответствии с классификацией Международного общества по детскому континенсу (ICCS) и рекомендациями Французского агентства по здравоохранению (HAS) традиционно выделяют две основные формы.Первичная энурез характеризуется отсутствием ночного контроля над мочевым пузырем с момента рождения, без длительного периода ночного контроля.Вторичная энурезия возникает после периода ночного контроля над мочеиспусканием продолжительностью не менее шести месяцев и может быть связана с психологическими, медицинскими или средовыми провоцирующими факторами. Энурезия относится к категории мочевых расстройств, оценка которых проводится в ходе медицинского осмотра.
Причины энуреза многофакторны и варьируются в зависимости от возраста и обстоятельств. У детей изолированная первичная ночная энуреза очень часто имеет многофакторную природу; у взрослых она чаще является проявлением какого-либо сопутствующего заболевания.
Удетей к наиболее частым причинам относятся: задержка созревания контроля над мочевым пузырем, ночная полиурия (чрезмерная выработка мочи ночью, связанная с недостаточной секрецией антидиуретического гормона), уменьшенную ёмкость мочевого пузыря, очень глубокий сон с затруднённым пробуждением в ответ на стимулы со стороны мочевого пузыря. Генетические факторы играют важную роль: наличие семейного анамнеза значительно увеличивает риск, согласно нескольким исследованиям, цитируемым HAS. Увзрослых возможные причины более разнообразны: неврологические нарушения (рассеянный склероз, последствия инсульта, диабетические невропатии), инфекции мочевыводящих путей, инсулинозависимый или инсулиннезависимый диабет, доброкачественная гипертрофия предстательной железы у мужчин, нарушения сна (в частности, обструктивное апноэ), сильный психологический стресс, прием некоторых лекарственных средств. Любая энурез у взрослых или вторичная энурез у детей должна стать предметом тщательного медицинского обследования.
Диагноз энуреза в основном основывается на структурированном клиническом подходе. Дополнительные обследования назначаются с учётом контекста и первоначальной ориентации.
Первичное обследование включает подробный сбор анамнеза: возраст начала, частота эпизодов, продолжительность, семейный анамнез энуреза, методы приучения к туалету, общий анамнез, прием лекарственных средств, психологические последствия. Ведение дневника мочеиспускания в течение нескольких недель (объемы дневного мочеиспускания, количество и время ночных эпизодов, потребление жидкости) дает ценную информацию.Клиническое обследование направлено на выявление возможных неврологических, мочепузырных или почечных аномалий. Дополнительные обследования назначаются в зависимости от клинической картины: анализ мочи (систематический тест с помощью мочевых полосок, общий анализ мочи при подозрении на инфекцию), уровень глюкозы в крови натощак и гликозурия для выявления диабета, креатинин в крови при подозрении на нефропатию, УЗИ мочевыводящих путей по определенным показаниям. В зависимости от ситуации может быть предложена консультация у уролога или детского уролога. Дифференциальный диагноз снедержанием мочи (особенно дневным или нагрузочным) важен для определения тактики лечения.
Лечение энуреза основано на поэтапном подходе: от поведенческих мер до медикаментозного лечения в зависимости от степени тяжести, возраста и влияния на качество жизни.
Согласно рекомендациям HAS, образовательные и поведенческие меры составляют первый уровень вмешательства у детей. Они включают: объяснения, адаптированные к уровню понимания ребенка, чтобы избавить его от чувства вины; умеренное ограничение потребления жидкости за несколько часов до сна (без полного отказа от питья); систематическое опорожнение мочевого пузыря перед сном; ведение дневника «сухих» ночей с поощрением за достигнутый прогресс; а также доброжелательную поддержку со стороны родителей. Использованиесигнализатора ночного недержания мочи (устройства, срабатывающего при появлении первой капли мочи) рекомендуется для мотивированных детей старше 7 лет; его эффективность подтверждена при применении в течение нескольких недель или месяцев. Медикаментозное лечение назначается врачом в случае неэффективности вышеперечисленных мер: десмопрессин (аналог антидиуретического гормона, в таблетках или лиофилизате), который снижает ночную выработку мочи, оксибутинин или другие антихолинергические препараты в случае подтвержденной гиперактивности мочевого пузыря. У взрослых лечение направлено, прежде всего, на устранение выявленной основной причины. Назначение лекарственных средств осуществляется исключительно по результатам медицинского обследования.
Энурез не всегда можно предотвратить, особенно в его первичных формах, связанных с неврологическим созреванием. Однако некоторые простые меры могут способствовать правильной гигиене мочеиспускания и ограничить действие определённых усугубляющих факторов.
Рекомендуется приучить ребенка, проходящего процесс приучения к туалету, к следующим привычкам. Поощрять регулярное мочеиспускание в течение дня (каждые 2–3 часа, не дожидаясь появления срочной потребности) с полным опорожнением мочевого пузыря. Разумно ограничивать потребление жидкости за два–три часа до сна, не допуская чрезмерного ограничения (ребёнок должен пить в обычном режиме в течение дня). Установить регулярный режим отхода ко сну с посещением туалета непосредственно перед сном. Ограничьте употребление стимулирующих напитков или напитков с высоким содержанием кофеина (газированные напитки типа колы, холодный чай). У взрослых необходимо своевременно выявлять и устранять изменяемые факторы риска: нормализовать уровень сахара при диабете, лечить инфекции мочевыводящих путей, проводить терапию гипертрофии предстательной железы, справляться со стрессом. Для общего поддержания комфорта при мочеиспускании в аптеках представлен ассортимент дополнительных средств, которые, однако, не заменяют медицинскую помощь.
Различие между ночной и дневной формами энуреза напрямую определяет тактику лечения. Их причины, механизмы и методы лечения значительно различаются.
Ночная энурез (иногда обозначаемая аббревиатурой NE от Nocturnal Enuresis) является наиболее распространённой формой, особенно у детей. Она характеризуется непроизвольным мочеиспусканием во время сна и составляет практически все случаи детской энурезы. Обычно она связана с задержкой созревания, ночной полиурией или малой ёмкостью мочевого пузыря.Дневная энурез (или дневной недержание мочи) возникает в часы бодрствования и встречается у небольшого числа детей. Она может быть следствием: позывов к мочеиспусканию и нестабильности мочевого пузыря (наиболее частая причина у детей), мочеиспускания с переполнением (мочевой пузырь не опорожняется полностью), постмикционной дисфункции мочевыводящих путей, анатомических аномалий (в частности, эктопического мочеточника у девочек), поведенческих или психологических нарушений. Дневная энурез часто требует более тщательного урологического обследования (ультразвуковое исследование до и после мочеиспускания, иногда уродинамическое исследование у детей старшего возраста). Крайне важно провести дифференциальную диагностику с мочевой инфекцией.
В некоторых случаяхэнурез действительно может свидетельствовать о наличии сопутствующего заболевания, требующего целенаправленного медицинского обследования. Крайне важно различать изолированный энурез и симптоматический энурез.
Удетей изолированная первичная ночная энурез чаще всего связана с задержкой созревания и является частью нормального развития. Напротив, появление вторичной энурезы должно вызвать настороженность и стать поводом для медицинского обследования: она может свидетельствовать о мочевой инфекции, анатомических аномалиях мочевыделительной системы, недавно выявленном диабете (полиурия в сочетании с полидипсией), нарушении сна типа обструктивного апноэ, психоэмоциональных расстройствах (тревога, депрессия, травмирующее событие). Увзрослых энурез редко бывает безобидным и должен стать поводом для обращения к врачу: она может свидетельствовать о прогрессирующем неврологическом заболевании (рассеянный склероз, диабетическая невропатия), плохо контролируемом диабете, доброкачественной гипертрофии предстательной железы с хронической задержкой мочи, хронической инфекции мочевыделительной системы, а также о некоторых заболеваниях предстательной железы или мочевого пузыря. Любая вновь возникшая или необычная энурез у взрослого человека является поводом для незамедлительного обращения к врачу с целью проведения соответствующего обследования.
Существует ряд факторов риска, повышающих вероятность развития энуреза. Их выявление позволяет обеспечить целенаправленное наблюдение и адекватное лечение.
К основным факторам риска у детей относятся: семейная предрасположенность к энурезии (риск увеличивается в 5–7 раз, если один из родителей страдал поздней энурезией, и ещё больше, если оба родителя страдали ею), мужской пол (мальчики страдают от этого примерно в два раза чаще, чем девочки), синдром дефицита внимания с гиперактивностью или без неё (СДВГ), который, как доказано, сопутствует энурезу, нарушения сна (в частности, обструктивное апноэ), стрессовые ситуации или значительные изменения в жизни (переезд, рождение брата или сестры, развод родителей, поступление в школу). У детей, родившихся преждевременно или с задержкой развития, энурез также может протекать дольше. У взрослых к факторам риска относятся личный анамнез поздней энурезии в детском возрасте, диабет, некоторые хронические неврологические заболевания, пожилой возраст, а у мужчин — заболевания предстательной железы. Наличие нескольких факторов не означает, что энурез обязательно возникнет.
Некоторые немедикаментозные методы могут дополнять медицинское лечение, но не заменяют его. Их польза проявляется в качестве дополнения к проверенным стандартным методам лечения.
Техники релаксации (софрология, медитация, упражнения на осознанное дыхание, йога с учетом возраста) могут помочь снизить стресс, который у некоторых детей и взрослых считается провоцирующим или усугубляющим фактором. Корректировка рациона питания включает сокращение потребления напитков с высоким содержанием кофеина (кола, чай, кофе), которые обладают мочегонным действием, особенно во второй половине дня. Реабилитация мочевого пузыря и биологическая обратная связь, проводимые специализированным физиотерапевтом, могут быть полезны при некоторых формах заболевания (дневная энурез, подтверждённая гиперактивность мочевого пузыря).Психологическая поддержка может оказаться полезной в случае значительного эмоционального воздействия или сложной семейной ситуации. Некоторые семьи обращаются к дополнительным методам (терапевтический гипноз, педиатрическая акупунктура под контролем специалиста), научные данные о которых неоднозначны; такие методы всегда необходимо обсуждать с лечащим врачом. Ни один дополнительный метод не должен заставлять отказываться от медицинского обследования или стандартного лечения, если в этом есть показания.
Энурез может иметь значительные эмоциональные и социальные последствия, особенно у детей и подростков. Это влияние оправдывает доброжелательное и комплексное ведение пациента.
Это может затрагивать несколько аспектов. Страх позора часто приводит к тому, что ребенок избегает определенных социальных мероприятий: приглашений к друзьям, ночевок у друзей, выездных занятий на природе, летних лагерей, командных видов спорта с использованием раздевалок. Такое избегание может ограничивать возможности социального развития ребенка и вызывать чувство изоляции. Часто наблюдается снижение самооценки: у ребенка может развиться чувство вины, ненормальности или стыда, особенно если в семье или школе не проявляют достаточного понимания. У подростков последствия для эмоциональной сферы и зарождающейся сексуальности могут быть значительными. У взрослых энурез может иметь серьезные последствия для семейной и профессиональной жизни. Очень важнооказывать поддержку с пониманием: не придавать ситуации чрезмерного значения, напоминать, что это распространённое медицинское явление, а не провина, ценить даже частичные успехи, поощрять открытое общение. В случае значительного эмоционального потрясения может быть полезно обратиться к психологу или детскому психиатру. Дополнительную поддержку оказывают ассоциации пациентов и их семей (например, Французская ассоциация людей, страдающих энурезом). Консультация у врача остается первым шагом для оценки энуреза и назначения соответствующего лечения.
