Acrodermatite entéropathique : maladie rare du zinc

Information de santé rédigée sous le contrôle d'Arnaud, Docteur en Pharmacie. Sources : Orphanet (Inserm), Haute Autorité de Santé (HAS), filière de santé maladies rares dermatologiques FIMARAD, Société Française de Pédiatrie. Cet article a un but informatif et ne remplace pas la prise en charge en centre de référence des maladies rares. En présence de signes évocateurs chez un nourrisson, consultez rapidement un pédiatre ou un dermatologue.

Qu'est-ce que l'acrodermatite entéropathique ?

L'acrodermatite entéropathique (AE) est une maladie génétique rare (prévalence estimée à environ 1 pour 500 000 naissances) caractérisée par un défaut d'absorption intestinale du zinc, un oligo-élément essentiel. Cette pathologie, classée parmi les maladies orphelines, est suivie en France au sein de la filière FIMARAD (Filière de santé maladies rares dermatologiques).

Le zinc joue un rôle central dans la croissance, la cicatrisation, le fonctionnement du système immunitaire, la synthèse de l'ADN, l'activité de plus de 300 enzymes et le développement cérébral. Une carence chronique en zinc entraîne donc des conséquences multi-systémiques.

Il est important de distinguer deux entités cliniques proches :

• L'acrodermatite entéropathique héréditaire (forme génétique), liée à une mutation du gène SLC39A4, qui se manifeste typiquement chez le nourrisson après le sevrage.
• Les formes acquises (parfois appelées « acrodermatitis enteropathica-like » ou PEAR) liées à une carence en zinc d'origine non génétique : prématurés, nourrissons allaités exclusivement par une mère elle-même carencée, malabsorption secondaire (maladie de Crohn, MICI, mucoviscidose, chirurgie bariatrique, dénutrition sévère, alcoolisme chronique).

Avec un diagnostic et une prise en charge précoces, les patients atteints d'AE peuvent mener une vie normale sans séquelles à long terme, à condition de poursuivre la supplémentation à vie.

Quels sont les symptômes de l'acrodermatite entéropathique ?

Les symptômes apparaissent typiquement quelques semaines à quelques mois après le sevrage de l'allaitement maternel, car le lait maternel contient une forme de zinc plus facilement absorbable. Ils peuvent également survenir plus tardivement dans les formes atypiques ou acquises.

Triade clinique classique : dermatite, diarrhée et alopécie.

Manifestations cutanées (souvent au premier plan) :

• Lésions érythémato-squameuses, vésiculo-bulleuses ou ulcérées à distribution péri-orificielle (autour de la bouche, du nez, des yeux, de l'anus et de la région génitale) et acrale (mains, pieds, coudes, genoux).
• Croûtes, fissures, ulcérations chroniques résistantes aux soins habituels.
• Alopécie diffuse du cuir chevelu et raréfaction des sourcils et cils.
• Chéilite, glossite (langue inflammatoire), perlèche.
• Modifications des ongles : dystrophie, fragilité, paronychie.

Manifestations digestives :

• Diarrhée chronique, parfois sévère et déshydratante.
• Douleurs abdominales, anorexie.
• Retard staturo-pondéral, perte de poids, malnutrition.

Manifestations neuro-comportementales :

• Irritabilité, pleurs inconsolables, troubles du sommeil chez le nourrisson.
• Retard psychomoteur en cas de carence prolongée et non traitée.

Manifestations immunitaires :

• Infections cutanées récurrentes (bactériennes, virales, fongiques — notamment surinfections à Candida).
• Retard de cicatrisation des lésions.

Le tableau clinique du nourrisson est très évocateur et doit faire évoquer le diagnostic devant cette triade caractéristique.

Quelles sont les causes de l'acrodermatite entéropathique ?

La forme héréditaire de l'AE est causée par une mutation du gène SLC39A4, localisé sur le chromosome 8 (8q24.3). Ce gène code pour la protéine ZIP4 (Zinc Transporter 4), transporteur de zinc indispensable à son absorption au niveau de l'intestin grêle (entérocytes).

Lorsque ZIP4 est non fonctionnelle ou déficiente, l'absorption intestinale du zinc devient gravement insuffisante malgré un apport alimentaire normal. Le lait maternel contient des ligands du zinc (probablement la cytidine et l'acide picolinique) qui facilitent son absorption par d'autres voies, ce qui explique la tolérance clinique pendant l'allaitement et l'apparition des symptômes après le sevrage.

La transmission est autosomique récessive : l'enfant atteint a hérité d'une copie mutée du gène SLC39A4 de chacun de ses parents porteurs sains. Lorsque les deux parents sont porteurs, le risque de transmission à chaque grossesse est de 25 %.

Les formes acquises de carence sévère en zinc (PEAR) ont d'autres causes : alimentation parentérale prolongée sans apport suffisant en zinc, prématurité, MICI, dénutrition, malabsorption, etc.

Comment diagnostiquer l'acrodermatite entéropathique ?

Le diagnostic repose sur la convergence d'arguments cliniques, biologiques et génétiques :

1. Examen clinique pédiatrique et dermatologique : reconnaissance de la triade caractéristique (dermatite péri-orificielle, diarrhée, alopécie) chez un nourrisson sevré.
2. Dosage de la zincémie : taux plasmatique de zinc abaissé, généralement inférieur à 70 µg/dL (10,7 µmol/L) chez l'enfant. Le prélèvement doit être réalisé dans des conditions strictes (à jeun, sans contamination du matériel) car de nombreux faux résultats existent.
3. Dosage de la phosphatase alcaline (enzyme zinc-dépendante) : souvent abaissée en cas de carence sévère.
4. Test thérapeutique à la supplémentation en zinc : amélioration spectaculaire des lésions cutanées en 24 à 72 heures et de la diarrhée en quelques semaines, élément quasi pathognomonique.
5. Analyse génétique : séquençage du gène SLC39A4, qui confirme le diagnostic de la forme héréditaire et permet un conseil génétique familial. Réalisée en centre spécialisé de génétique médicale.

Le diagnostic différentiel inclut d'autres dermatites du nourrisson (dermatite atopique, dermatite séborrhéique, eczéma, candidoses cutanées étendues, certaines maladies métaboliques rares). La résistance des lésions aux traitements habituels doit alerter et faire rechercher une carence en zinc.

Quel est le traitement de l'acrodermatite entéropathique ?

Le traitement repose sur la supplémentation orale en zinc à vie, sous surveillance médicale spécialisée.

Modalités de la supplémentation :

• Sels de zinc : gluconate de zinc, sulfate de zinc ou acétate de zinc, bien absorbés par l'organisme.
• Dose initiale chez le nourrisson : 1 à 3 mg/kg/jour de zinc élémentaire, à adapter selon l'évolution clinique et biologique.
• Prise à distance des repas (ou loin des aliments riches en phytates qui chélatent le zinc).
• Traitement à vie : l'arrêt entraîne une réapparition rapide des symptômes.

Évolution sous traitement :

• Amélioration des lésions cutanées en 24 à 72 heures.
• Régression progressive de la diarrhée en quelques semaines.
• Reprise de la croissance et du développement.
• Disparition des troubles neurocomportementaux.

Surveillance médicale au long cours :

• Suivi clinique et biologique périodique (zincémie, phosphatase alcaline, NFS, cuprémie, céruloplasmine).
• Ajustement de la dose à la croissance et aux besoins évolutifs (puberté, grossesse, maladie intercurrente).
• Surveillance d'un surdosage en zinc à long terme, qui peut induire une carence en cuivre (anémie, neuropathie, déficit immunitaire) : la cuprémie doit être contrôlée régulièrement.

Apport alimentaire complémentaire : viande rouge, fruits de mer (huîtres particulièrement riches), œufs, légumineuses, oléagineux, graines de courge. L'alimentation ne suffit pas à compenser le défaut d'absorption mais contribue à l'équilibre global.

Toute supplémentation doit être prescrite et suivie médicalement : un excès de zinc n'est pas anodin et expose à des effets secondaires (troubles digestifs, carence en cuivre, perturbation immunitaire). Une supplémentation auto-prescrite chez un nourrisson est strictement déconseillée.

L'acrodermatite entéropathique est-elle héréditaire ?

Oui, la forme classique est une maladie héréditaire à transmission autosomique récessive. L'enfant doit hériter de deux copies mutées du gène SLC39A4 (une de chaque parent) pour être atteint.

Si les deux parents sont porteurs sains, les probabilités à chaque grossesse sont :

• 25 % : l'enfant hérite des deux copies mutées et développe la maladie.
• 50 % : l'enfant est porteur sain hétérozygote, sans symptômes mais transmetteur.
• 25 % : l'enfant n'hérite d'aucune mutation.

Un conseil génétique est recommandé pour les familles présentant un cas connu, idéalement avant toute nouvelle grossesse. Selon la situation familiale, un diagnostic prénatal peut être discuté, encadré par les centres de génétique médicale et conforme à la législation française.

Les formes acquises (PEAR-like) ne sont pas héréditaires : elles correspondent à une carence en zinc liée à une situation médicale (prématurité, malabsorption, carence maternelle pendant l'allaitement).

Peut-on prévenir l'acrodermatite entéropathique ?

Il n'existe pas de prévention primaire de la forme génétique héréditaire, qui est déterminée à la conception. Les leviers d'action concernent essentiellement :

• Dépistage précoce dans les familles à risque par analyse génétique ciblée.
• Reconnaissance rapide des premiers signes cliniques après le sevrage du nourrisson, pour engager le traitement avant les complications.
• Conseil génétique pour les futurs parents en cas d'antécédent familial.
• Suivi spécialisé en centre de référence des maladies rares, intégré au parcours de soins coordonné.

Pour les formes acquises, la prévention passe par la vigilance nutritionnelle chez les populations à risque : prématurés, nourrissons allaités exclusivement par une mère carencée (alimentation très restrictive, certaines pathologies maternelles), patients atteints de maladie de Crohn ou MICI, alimentation parentérale prolongée, chirurgie bariatrique. Un dosage de la zincémie peut être proposé en cas de signes évocateurs.

Cet article a un but informatif. L'acrodermatite entéropathique est une maladie rare orpheline qui nécessite une prise en charge en centre de référence pédiatrique et dermatologique. En cas de doute devant un nourrisson présentant des lésions péri-orificielles, une diarrhée ou un retard de croissance après le sevrage, consultez rapidement un pédiatre.