Qu'est-ce qu'une escarre ?
Une escarre est une lésion ischémique localisée de la peau et des tissus sous-jacents, due à une compression prolongée des tissus mous entre une proéminence osseuse et une surface d'appui. Selon les définitions internationales NPUAP-EPUAP-PPPIA (2019), elle peut associer pression, cisaillement et friction, sur un terrain rendu vulnérable par l'immobilité, la dénutrition, l'humidité, le grand âge ou la maladie.
Les localisations typiques se situent sur les zones d'appui des proéminences osseuses :
- Sacrum, ischions, trochanters (position assise ou allongée).
- Talons, malléoles, bord externe des pieds.
- Coudes, épaules, occiput (en décubitus dorsal prolongé).
- Genoux, faces internes en décubitus latéral.
- Bord du nez (sonde nasogastrique), oreilles (lunettes à oxygène, masque), zones d'appui de plâtres ou d'attelles.
Plus rarement, des « escarres iatrogènes » apparaissent sur des points d'appui involontaires de dispositifs médicaux (sonde, tubulure, cathéter, ceinture). Voir aussi plaies pour une vue d'ensemble des soins cutanés.
Comment prévenir les escarres ?
La prévention est l'axe central de la prise en charge :
- Évaluation systématique du risque avec une échelle validée (Braden surtout en France, Norton) dès l'admission ou l'aggravation d'un état de dépendance, puis réévaluation régulière.
- Mobilisation et changement de position toutes les 2 à 3 heures (de jour comme de nuit), en alternant les appuis (décubitus dorsal, semi-latéral droit et gauche, décharge des talons). Une fiche horaire est utile pour les soignants.
- Décharge des points d'appui à risque par positionnement (oreillers, coussins de positionnement), avec attention particulière aux talons (à surélever par un coussin sous le mollet pour les soulager complètement).
- Supports thérapeutiques adaptés : matelas en mousse à mémoire, matelas à air statique ou dynamique, matelas à pression alternée — choix gradué selon le niveau de risque. Coussins d'assise spécifiques pour les personnes en fauteuil.
- Soins quotidiens de la peau : toilette douce à l'eau tiède et au syndet, séchage en tamponnant délicatement, hydratation par émollient bien toléré, attention aux plis et aux zones macérées. Pas de massage vigoureux des proéminences osseuses (contre-indiqué — voir plus bas). Privilégier un effleurage doux à l'émollient.
- Maintien d'une peau sèche : changes adaptés en cas d'incontinence, protections cutanées (films protecteurs, crèmes barrière à l'oxyde de zinc), gestion de la transpiration.
- Évaluation et soutien nutritionnel précoce (voir section dédiée).
- Hydratation orale régulière.
- Mobilisation active dès que possible (kinésithérapie, lever au fauteuil, marche).
- Information de la personne et de l'entourage : la prévention est l'affaire de l'équipe pluridisciplinaire et des aidants au quotidien.
Quels sont les stades des escarres ?
La classification internationale NPUAP-EPUAP-PPPIA distingue plusieurs catégories :
- Stade 1 : peau intacte avec érythème non blanchissant (la rougeur persiste à la pression d'un doigt sur la zone). Premier signal d'alarme — c'est le moment d'intervenir activement.
- Stade 2 : perte cutanée partielle du derme se présentant comme une ulcération superficielle, ouverte, peu profonde, à fond rouge-rosé, sans nécrose noire. Peut aussi prendre la forme d'une phlyctène (cloque sereuse) intacte ou rompue.
- Stade 3 : perte cutanée totale exposant le tissu adipeux sous-cutané. Possible décollement sous les berges, comblement du fond par tissu de granulation. Le muscle, l'os ou le tendon ne sont pas exposés.
- Stade 4 : perte tissulaire totale avec exposition de l'os, du tendon ou du muscle. Présence fréquente de nécrose noire ou jaune (slough), de fistules, de décollements profonds.
- Lésion des tissus profonds : zone violacée ou marron foncé sur peau intacte, ou phlyctène hémorragique, témoignant d'une souffrance tissulaire profonde sous-jacente. Peut évoluer rapidement vers un stade 3-4.
- Escarre non stadifiable : perte tissulaire totale dont la profondeur ne peut être évaluée car le fond est entièrement recouvert d'une nécrose noire ou jaune. Le stade ne sera précisé qu'après détersion.
Quel traitement pour les escarres ?
La prise en charge est graduée selon le stade et adaptée à chaque personne, sur prescription médicale et coordination avec l'infirmier(ère) :
- Stade 1 : décharge immédiate de la zone, intensification des changements de position, surveillance rapprochée, émollients et effleurage très doux, support thérapeutique adapté.
- Stade 2 : pansements modernes en milieu humide (hydrocolloïdes fins, films de polyuréthane, pansements à interface non adhérente, hydrofibres pour exsudats modérés). Protection mécanique. Soin de la peau péri-lésionnelle.
- Stade 3-4 :
- Détersion des tissus dévitalisés : autolytique (hydrogels, pansements humides), mécanique (compresses humides, jet d'eau), enzymatique, chirurgicale (curette, scalpel), larvothérapie en spécialisé pour les plaies sloughy résistantes.
- Pansements adaptés selon la phase : hydrogels (détersion), alginates (exsudats), hydrofibres, mousses absorbantes, pansements à l'argent ou au miel médical certifié en cas de colonisation/infection.
- Thérapie par pression négative (TPN/VAC) : intéressante dans certaines plaies profondes, cavitaires, exsudatives, en hospitalier ou HAD.
- Antalgiques adaptés à l'intensité de la douleur (l'escarre est souvent douloureuse, particulièrement lors des changements de pansement).
- Antibiothérapie systémique sur prescription en cas de signes infectieux locaux ou généraux. Pas d'antibiothérapie topique en routine. Voir plaies infectées.
- Chirurgie reconstructrice (greffes, lambeaux) en spécialisé pour les escarres profondes résistantes, après préparation du lit de la plaie.
- L'eau oxygénée n'est plus utilisée en routine (cytotoxique sur le tissu de granulation, retarde la cicatrisation).
- Antisepsie ciblée (chlorhexidine aqueuse, polyvidone iodée avec rinçage) en cas d'indication précise, sans usage prolongé.
- Voir aussi cicatrisation pour les principes généraux des soins de plaies.
Quelles complications peuvent découler des escarres ?
Les complications des escarres peuvent être sévères :
- Infection locale : colonisation puis infection bactérienne (souvent polymicrobienne, incluant *Staphylococcus aureus*, streptocoques, entérobactéries, anaérobies).
- Cellulite, dermo-hypodermite : extension de l'infection aux tissus mous périphériques.
- Ostéite, ostéomyélite : infection osseuse, particulièrement redoutée au niveau des escarres sacrées et trochantériennes.
- Bactériémie, sepsis : passage des bactéries dans le sang, urgence vitale chez la personne fragile.
- Fistules entre l'escarre et des structures profondes (vessie, rectum, articulation).
- Aggravation de la dénutrition par la consommation protéique liée à la plaie chronique.
- Anémie chronique, hypoalbuminémie.
- Retentissement psychologique : douleur chronique, dépendance, image de soi altérée, sentiment de fardeau pour les proches.
- Augmentation de la mortalité chez la personne âgée fragile, particulièrement en cas d'escarre profonde infectée.
Une peau fragilisée par l'âge ou les traitements (corticoïdes, anticoagulants) majore le risque de complications.
Comment diagnostique-t-on les escarres ?
Le diagnostic est essentiellement clinique :
- Examen complet de la peau avec attention particulière aux zones d'appui, y compris sous les dispositifs médicaux et au niveau des talons.
- Classification en stade selon les critères NPUAP-EPUAP-PPPIA.
- Mesure de la plaie (longueur, largeur, profondeur), description du fond (granulation, fibrine, nécrose), des berges, de l'exsudat (volume, aspect, odeur), de la peau péri-lésionnelle.
- Évaluation de la douleur (échelles adaptées : EVA, EN, échelles comportementales chez le patient non communicant).
- Évaluation du risque par l'échelle de Braden (6 items : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, frictions et cisaillement ; score <18 = à risque, <12 = haut risque) ou de Norton.
- Bilan biologique selon le contexte : NFS, CRP, albuminémie, préalbuminémie, glycémie, fonction rénale.
- Imagerie (échographie, scanner, IRM) en cas de suspicion d'extension profonde, de fistule ou d'ostéite.
- Prélèvement bactériologique en cas de signes infectieux (non systématique).
- Photographies datées pour le suivi évolutif.
Quels sont les facteurs de risque associés aux escarres ?
Les facteurs à connaître pour identifier les personnes à risque :
- Immobilité ou réduction de la mobilité : alitement prolongé, fauteuil roulant, paralysie, suites opératoires, troubles cognitifs limitant la perception de l'inconfort.
- Dénutrition : perte de poids involontaire, IMC bas, albuminémie basse, apport protéique insuffisant.
- Humidité excessive : incontinence urinaire et/ou fécale, transpiration, suintement de plaies.
- Pression et cisaillement : positionnement assis prolongé, glissement dans le lit, manipulations sans aide adaptée.
- Troubles de la perception sensorielle : neuropathies, troubles cognitifs, sédation, anesthésie.
- Troubles circulatoires : artériopathie, insuffisance veineuse, anémie, hypoxie tissulaire.
- Maladies chroniques : diabète, insuffisance rénale, cancer, BPCO, démence, maladie de Parkinson.
- Médicaments : corticoïdes au long cours, immunosuppresseurs, anticoagulants (hématome déclencheur).
- Âge avancé : la peau gériatrique est plus fine, plus fragile, moins élastique, moins vascularisée.
- Antécédents d'escarre.
- Dispositifs médicaux : sondes, masques, tubulures, attelles, plâtres.
Les escarres peuvent-elles être traitées à domicile ?
Oui, dans de nombreuses situations le maintien à domicile est possible et même souhaitable, avec une organisation adaptée :
- Coordination par le médecin traitant et l'infirmier(ère) libéral(e) référent(e).
- Soins infirmiers réguliers, fréquence adaptée au stade et à l'exsudat.
- Mise à disposition du matériel adapté : matelas/coussin thérapeutiques, pansements modernes (sur ordonnance), produits de soin.
- Hospitalisation à domicile (HAD) pour les plaies complexes, exsudatives, profondes ou nécessitant des soins plus techniques (TPN, antibiothérapie IV).
- Réseaux ville-hôpital, équipes mobiles plaies et cicatrisation, télémédecine entre l'IDE de proximité et un référent expert.
- Formation et accompagnement des aidants familiaux pour les changements de position, les soins de peau, la surveillance des nouvelles zones à risque.
- Soutien social (aide à la toilette, portage de repas, kiné à domicile).
- Évaluation de la nutrition par le médecin traitant ou un(e) diététicien(ne), avec compléments nutritionnels oraux si nécessaire.
- Hospitalisation si aggravation, infection profonde, complications, ou décompensation du terrain.
Quelle place de la nutrition dans la prévention des escarres ?
La nutrition est un déterminant majeur de la prévention et de la cicatrisation :
- Apport énergétique adapté : 30 à 35 kcal/kg/jour en règle générale, davantage en plaie sévère ou en hypercatabolisme.
- Apport protéique élevé : 1,2 à 1,5 g/kg/jour en prévention chez la personne à risque, jusqu'à 1,5 à 2 g/kg/jour en présence d'escarre, sauf insuffisance rénale (recommandations ESPEN/HAS).
- Hydratation régulière : 30 ml/kg/jour environ.
- Vitamine C : cofacteur indispensable de la synthèse du collagène. Sources alimentaires variées, supplémentation si carence biologique.
- Zinc : impliqué dans la cicatrisation et l'immunité. Supplémentation si carence biologique documentée.
- Vitamine A, vitamine D, fer, sélénium, vitamines du groupe B : équilibre global important.
- Compléments nutritionnels oraux (CNO) sur prescription si dénutrition (perte de poids >5 % en 1 mois ou >10 % en 6 mois, IMC bas, albuminémie <35 g/L).
- Nutrition entérale dans certaines situations sévères, sur prescription.
- Suivi par un(e) diététicien(ne), particulièrement en gériatrie et en plaie chronique.
- Évaluation régulière (MNA, surveillance du poids, bilan biologique).
Les escarres sont-elles toujours évitables ?
La prévention est très efficace lorsqu'elle est appliquée précocement et de façon globale, mais certaines situations échappent partiellement à cet objectif :
- États de fin de vie : la modification de la perfusion cutanée et la fragilité tissulaire peuvent rendre une escarre inévitable malgré des soins optimaux. On parle alors parfois d'« escarre terminale » ou de « Kennedy Terminal Ulcer », dont le mécanisme physiopathologique est différent.
- Situations d'instabilité hémodynamique majeure (réanimation, choc) où la priorité va aux fonctions vitales.
- Détresse respiratoire imposant un positionnement contraint (procubitus en SDRA, ventilation invasive).
- Dispositifs médicaux indispensables compressant durablement la peau.
- Refus d'une partie du protocole de prévention par la personne ou son entourage.
Dans la grande majorité des cas, une évaluation précoce du risque, une prévention adaptée, une vigilance d'équipe et une nutrition correcte permettent d'éviter l'apparition d'escarres ou d'en limiter la gravité. La survenue d'une escarre, surtout en gériatrie, doit conduire à une réflexion sur l'organisation des soins plutôt qu'à une recherche de faute. La place des aidants, des soignants à domicile, des kinésithérapeutes et des équipes mobiles plaies est centrale dans cette démarche pluridisciplinaire.
